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Urianálisis | Lucha contra las bacterias multirresistentes en urología: la sensibilización y la educación son la clave

José Medina-Polo, doctor en Medicina y Cirugía, es miembro del servicio de urología del Departamento de Urología del Hospital Universitario 12 de Octubre, HM Hospitales y ROC Clinic en Madrid, España. Trabaja en este hospital desde 2016 y también ha sido miembro de la Comisión de Infecciones Asociadas a la Atención Sanitaria, Profilaxis y Antibióticos. También es miembro de la Comisión de Infecciones Asociadas a la Atención Sanitaria (IAAS) en su hospital, que decide sobre estrategias locales y acciones de sensibilización.

Hemos entrevistado al doctor José Medina-Polo para hablar de su experiencia en el campo de la urología con infecciones de las vías urinarias, bacterias multirresistentes (BMR) y resistencia microbiana (RM). Siga leyendo para descubrir qué es lo que cree que ayudará a ralentizar el desarrollo de resistencias y qué pueden hacer concretamente los urólogos para desempeñar su papel en la lucha contra las BMR y la RM.

Para nosotros los urólogos, es muy importante recibir los resultados de los análisis, como los cultivos de orina y sangre, lo antes posible.

¿Tiene la RM un impacto económico que pueda medirse en el tratamiento de los pacientes en el campo de la urología?

¿Existe un impacto medible en los recursos que necesitamos para tratar las infecciones del tracto urinario (ITU) de los pacientes debido a la resistencia microbiana (RM)?

No dispongo de cifras al respecto, pero es cierto que los pacientes que sufren infecciones asociadas a la atención sanitaria (IAAS) afectados por resistencia microbiana (BMR) presentan una mayor tasa de ingresos y que su período de hospitalización es claramente más largo. Si tenemos en cuenta que, de acuerdo con los cálculos en Estados Unidos, la cama de un paciente con ITU cuesta en torno a 900 $ por día, el impacto es evidente. Además, los antibióticos que empleamos para tratar ese tipo de infecciones son más caros que los antibióticos de primera línea y la duración del tratamiento es mayor. Por otra parte, las exigencias del sistema de atención sanitaria en términos de recursos aumentan, ya que esos pacientes son remitidos al urólogo y el caso requiere la evaluación por parte de un comité del PROA (Programa de Optimización del uso de Antibióticos), lo que incrementa los costes indirectos. En el caso de una infección por una BMR, también es necesario realizar un cultivo de orina tras la misma, para asegurarnos de que el tratamiento ha sido efectivo. Y, en todo lo anterior, evidentemente, no estamos teniendo en cuenta los gastos asociados a la morbilidad de los pacientes.

¿Atiende a pacientes que sufren infecciones provocadas por bacterias multirrestistentes de forma habitual o todavía estamos hablando de casos aislados?

La tasa de infección por BMR entre los pacientes que sufren ITU y que requieren el ingreso en nuestros hospitales es del 20 %, lo que apunta a las IAAS. En relación con las infecciones comunitarias, las estadísticas de la región de Madrid indican que entorno al 3-4 % de los casos son infecciones por BMR. Se trata de una cifra significativa, teniendo en cuenta que hace tan solo 20 años registrábamos menos del 1 %.

Es evidente que el número de infecciones por BMR ha aumentado en el último año, debido a la mayor prescripción de antibióticos como consecuencia de la pandemia por la COVID-19. Esta observación no solo es aplicable al departamento de urología, sino a todo el hospital. Las BMR no solo han afectado a los pacientes con COVID; esta tendencia también se ha observado en los pacientes ingresados en el hospital por otros motivos.

Para mí, el camino que debe seguirse está muy claro y puede describirse con una única palabra: educación.

¿Con qué frecuencia terminan desarrollando septicemia urinaria o incluso sepsis los pacientes con ITU? ¿Es una realidad este tipo de complicación en el campo de la urología?

En realidad, depende del perfil y el historial médico del paciente. Si tomamos como referencia a las mujeres premenopáusicas sin comorbilidades, no es habitual que una ITU evolucione hasta dar lugar a sepsis. El panorama cambia si tenemos en cuenta las ITU con complicaciones. En el caso de los pacientes con malformaciones en las vías urinarias, o que sufren litiasis urinaria, la sepsis es una realidad. Vemos a muchos pacientes con litiasis que desarrollan sepsis a partir de una ITU.

Por suerte, las BMR no son habituales en las infecciones comunitarias. Sin embargo, en los pacientes en contacto con el sistema sanitario (que han recibido tratamiento para la litiasis, con catéteres, trasplantados, etc.), las infecciones por BMR suponen un riesgo real. Por eso es tan importante clasificar a los pacientes de acuerdo con los criterios de presencia o ausencia de complicaciones.

Y eso pone de relieve la importancia de determinar las bacterias que afectan a los pacientes con ITU y su patrón de susceptibilidad o resiliencia a los antibióticos.

Así es. Lo más importante es llevar a cabo estudios de observación. Solo entonces se puede determinar la situación real del paciente en base a factores de riesgo. Gracias a los estudios de observación internos, podemos determinar algunos factores de riesgo clave de sufrir una infección por BMR, como la implantación de catéteres en las vías urinarias superiores o determinados tipos de cirugías. Tratamos a esos pacientes como si sufrieran una infección por BMR para evitar complicaciones. Por tanto, es vital analizar tus propios datos para determinar los factores que definen el perfil de riesgo o, de lo contrario, estarás decidiendo a ciegas el tratamiento que debe prescribirse. Los estudios de observación son importantes para adaptar las decisiones de tratamiento a la realidad observada en la comunidad local. Esto debería contar con el apoyo de las sociedades científicas y la administración.

Cuando hablamos de recopilar la máxima información posible de los pacientes, llegamos a la cuestión del diagnóstico. A su entender, ¿qué herramientas diagnósticas faltan en la urología?

¿Dónde debería poner el foco de los nuevos desarrollos la industria diagnóstica?

Además de los estudios de observación, el tiempo de espera de los resultados es un factor importante. Para nosotros los urólogos, es muy importante recibir los resultados de los análisis, como los cultivos de orina y sangre, lo antes posible. Mientras no tenemos esos resultados y, en la actualidad, el tiempo de espera puede ser de dos días, estamos a ciegas a la hora de decidir opciones terapéuticas. Tenemos que conocer los factores de riesgo del paciente, disponer de acceso a resultados rápidos y posteriormente adaptar los antibióticos necesarios en ese caso concreto, para utilizar el medicamento más indicado. De esta forma, podremos minimizar el desarrollo de resistencia a los antibióticos a largo plazo.

Para avanzar, debemos coordinar nuestros esfuerzos de verdad. ¿Qué se está haciendo en estos momentos a escala local (en su hospital, en la región de Madrid...) para coordinar la lucha contra la RM?

Para mí, el camino que debe seguirse está muy claro y puede describirse con una única palabra: educación. Por supuesto, la construcción de ese camino es una cuestión compleja, ya que debemos incluir todos los eslabones de la cadena: médicos, enfermeras y pacientes, pero también sus familiares y el resto del personal hospitalario. En nuestro caso, en el servicio de urología del hospital, empezamos hace 10 años con el análisis de nuestra situación (estudio de observación), la creación de protocolos específicos y la formación del personal hospitalario (a todos los niveles: celadores, médicos, enfermeras, etc.). Elaboramos un conjunto de recomendaciones para los pacientes y sus familias. El hospital también contribuyó facilitando material para priorizar al higiene. Además, pusimos en marcha un programa de tutorías/acompañamiento, en el que un profesional especializado en enfermedades infecciosas observa los procedimientos realizados por sus compañeros y les guía si no se están siguiendo las medidas necesarias.

Como ocurre con otras muchas cuestiones, el mundo necesita una respuesta coordinada y unificada a la RM. No será eficiente si solo se llevan a cabo iniciativas locales con protocolos individualizados.

También somos activos en las redes sociales. Nuestros hospitales han publicado vídeos dirigidos a la población general para explicar cómo se transportan y transmiten los patógenos, etc. El otro día vi en la televisión una campaña del Ministerio de Sanidad para evitar el uso de antibióticos para tratar los resfriados o la gripe. Aunque puede que esas campañas no logren que todo el mundo cambie de opinión, podemos llegar a algunas personas, que aplicarán buenas prácticas en adelante.

Resulta interesante que, aunque la pandemia provocada por la COVID-19 está teniendo una influencia negativa en la RM, también tiene un impacto positivo en la prevención. Todo el mundo está más familiarizado ahora con las medidas de higiene y trata de romper las cadenas de transmisión. Este es un ejemplo de cómo puede funcionar la educación en términos generales.

En lo que respecta a las campañas de sensibilización, ¿cree que la administración mantiene una implicación activa al respecto? ¿Recibe este problema suficiente atención y recursos de la administración?

Sí, es una prioridad para la administración y se están destinando recursos a la sensibilización. El problema es que las acciones desarrolladas no están llegando adecuadamente a los profesionales sanitarios ni a la sociedad en general. Basándonos en lo que se está haciendo en otros países, tenemos que trabajar para conseguir que el mensaje llegue al gran público. Las autoridades estatales y regionales llevan a cabo regularmente estudios para evaluar el desarrollo de la RM y lanzar campañas de sensibilización, pero el impacto que tienen fuera de la comunidad médica es limitado.

A propósito de los pacientes. ¿Saben lo que es la RM los pacientes a los que atiende habitualmente? ¿Son conscientes del problema y de las limitaciones de los antibióticos?

Claramente esto está mejorando. Hace tan solo cinco años, muchos pacientes esperaban que se les recetaran antibióticos para tratar las ITU. Lo que ahora les ocurre a los urólogos, que muy frecuentemente tratan ITU, es lo contrario. Muchos pacientes que antes habían sido tratados con antibióticos le piden a su médico que evite, en la medida de lo posible, volver a recetárselos. En cierta forma, se han dado cuenta de que los antibióticos no son necesariamente la solución. Este cambio de actitud se ha hecho más patente en los últimos años. Vemos que es una preocupación compartida, al menos, por los pacientes que ya han recibido tratamiento con antibióticos.

Aunque evitando filosofar en torno a esta cuestión, ¿podríamos preguntarnos hacia dónde nos dirigimos en lo que a la RM respecta? ¿Deberíamos estar preocupados, o incluso tener miedo, o seguimos teniendo la posibilidad de cambiar las cosas?

La respuesta corta es que ambas opciones son correctas. Es verdad que la RM va a provocar muertes y una mayor morbilidad en el futuro. Al mismo tiempo, la medicina no para de evolucionar y nos ofrecerá herramientas para evitar el desarrollo de más resistencias. Tenemos que ser conscientes de que la RM seguirá aumentando, pero también debemos tener en cuenta que, en las últimas décadas prácticamente no se han desarrollado nuevos antibióticos. En resumen, se trata de un problema y veremos cómo se producen fallecimientos provocados por BMR pero, paso a paso, estamos implementando herramientas para ocuparnos de ello. Aunque estamos aplicando medidas, es preciso acelerar el ritmo del cambio.

No obstante, veo una luz al final del túnel. Creo que deberíamos mostrarnos optimistas ya que contamos con campañas regulares que están contribuyendo a esta lucha. El cambio en la percepción de los antibióticos por parte de nuestros pacientes ya es tangible; cada vez son más los que están preocupados por los peligros que entraña su uso.

Una de nuestras principales preocupaciones sería la aparición de RM en los países en vías de desarrollo con recursos limitados y en los que los sistemas sanitarios no están del todo desarrollados. En esos casos, avanzar y desarrollar y llevar a la práctica protocolos para luchar contra la RM sin duda resultará más complicado. Como ocurre con otras muchas cuestiones, el mundo necesita una respuesta coordinada y unificada a la RM. No será eficiente si solo se llevan a cabo iniciativas locales con protocolos individualizados.

Está claro que disponer de unos protocolos homogéneos parece ser el camino que debemos seguir. Como hemos visto en fechas recientes con la pandemia, no hay resultados eficientes si los esfuerzos no se coordinan a escala internacional.

¿Estamos ya en esa fase, al menos, en Europa?

Así lo creo yo. Especialmente en el campo de la urología, la Asociación Europea de Urología (EAU), ha realizado un trabajo muy importante a la hora de recopilar datos de todo el continente. A pesar de que las cepas bacterianas y sus patrones de resistencia no son totalmente comparables entre los distintos países europeos, la EAU ha unificado los protocolos para proceder en cada caso, incluidos los pasos diagnósticos. Ahora contamos con protocolos y recomendaciones de tratamiento más homogéneos.

Sin embargo, esos protocolos homogéneos deben aplicarse en el contexto local. En mi opinión, el futuro pasa por utilizar nuevas tecnologías para introducir las características del paciente y obtener una respuesta diagnóstica personalizada, adaptada a cada persona y al patógeno que le afecta. El resultado que debemos alcanzar es crear herramientas que den la respuesta: «el antibiótico indicado para tratar a ese paciente es X». Eso también incluiría seleccionar antibióticos dentro de los resultados de un antibiograma para ampliar la vida de los antimicrobianos existentes.

¿Desea hacer algún otro comentario?

Nuestro trabajo principal como urólogos consiste en prestar atención a la bacteriuria asintomática. Tradicionalmente, los pacientes asintomáticos recibían tratamiento, aunque ahora se ha demostrado que dicho tratamiento está contraindicado. Al final, el tratamiento de los pacientes asintomáticos está asociado a más infecciones sintomáticas posteriores y a una mayor RM. Sabemos que los pacientes asintomáticos reciben tratamiento sistemáticamente y eso debe evitarse, ya que todas las directrices aconsejan no tratarlos con antimicrobianos.

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