La anemia refractaria con sideroblastos en anillo (RARS, por sus siglas en inglés) es un subtipo del síndrome mielodisplásico (SMD) que se caracteriza por la presencia de anemia y de sideroblastos en anillo en la médula ósea [1]. En clasificaciones más recientes, esta entidad se denomina SMD con sideroblastos en anillo (SMD-SA) y puede subdividirse en SMD-SA con displasia de un solo linaje o multilinaje, según el grado de displasia de la médula ósea [2]. La OMS define la RARS como la presencia de un 15 % o más de sideroblastos en anillo en la médula ósea [3]. Los sideroblastos en anillo son eritroblastos que presentan un anillo perinuclear de al menos cinco gránulos sideróticos, que cubren como mínimo un tercio de la circunferencia nuclear [4]. En estas células, el hierro se deposita en las mitocondrias perinucleares en forma de ferritina mitocondrial y puede detectarse mediante la tinción con azul de Prusia (reacción de Perls) [3]. Esta técnica de tinción histoquímica es ampliamente usada para detectar hierro en células y tejidos, ya que permite identificar específicamente el hierro en estado férrico (Fe³⁺), así como el que se deposita en la ferritina y la hemosiderina [5]. La ferritina mitocondrial, presente en la RARS, es una enzima ferroxidasa que no puede detectarse en una eritropoyesis normal [2].

Independientemente de la causa subyacente, la presencia de sideroblastos en anillo suele indicar una eritropoyesis deficiente y se observa exclusivamente en condiciones patológicas [6]. Por el contrario, una médula ósea normal puede contener sideroblastos de ferritina, que no deben confundirse con los sideroblastos en anillo. Los sideroblastos de ferritina son eritroblastos fisiológicos que presentan algunos gránulos azules dispersos por el citoplasma tras la tinción. Estos gránulos representan endosomas que contienen hierro que no se ha incorporado a la síntesis de hemoglobina [6].

La RARS pertenece al grupo de las anemias sideroblásticas clonales, mientras que también existen las anemias sideroblásticas no clonales [2]. El curso de la RARS se suele caracterizar por una fase inicial de hiperplasia eritroide y eritropoyesis deficiente, que a menudo puede permanecer estable durante muchos años. En algunos pacientes, esto puede ir seguido de una fase de insuficiencia medular, que puede conducir a la posterior aparición de blastos leucémicos [6]. El tratamiento consiste en la prescripción de agentes estimulantes de la eritropoyesis (ESA, por sus siglas en inglés), transfusiones y terapia de quelación del hierro [2]. El único tratamiento curativo para los pacientes con SMD es el trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas [2].

Resultados del caso

Los resultados del hemograma de un paciente derivado revelaron pancitopenia con un recuento de leucocitos (WBC) de 2,36 × 10³/μL, un recuento de eritrocitos (RBC) de 2,21 × 10⁶/μL y un recuento de plaquetas (PLT) de 16 × 10³/μL. El valor de hemoglobina de 6,5 g/dL también era muy bajo.

Fig. 1 Resultados hematológicos de laboratorio mostrados en la pantalla gráfica XR.

El histograma de plaquetas mostró una curva de distribución anómala en general, indicada por el mensaje de aviso "PLT Abn Distribution" (Distribución de PLT anómala). El recuento de plaquetas se marcó como no fiable. En este caso, el mensaje de acción del analizador indicaba una medición refleja en el canal de medición PLT-F. La distribución de los restos en el canal de medición WNR podría haber llevado al analizador a lanzar el mensaje de aviso "Giant Platelet?" (¿Plaquetas gigantes?). Se recomienda hacer un seguimiento del recuento de plaquetas.

Fig. 2 Histograma de PLT que muestra una distribución anómala.

A pesar del bajo recuento de leucocitos, el diferencial automatizado se distribuía de manera relativamente uniforme, con solo un ligero aumento en los niveles de monocitos (verde) en el diagrama de dispersión WDF.

Fig. 3 Diagrama de dispersión WDF que muestra un ligero aumento en los niveles de monocitos (círculo verde).

El analizador mostró el mensaje de aviso "Blasts/Abn Lympho?" (¿Blastos/Linfocitos anómalos?) y se llevó a cabo una revisión del frotis.
Debido a la sospecha de una posible enfermedad maligna subyacente, se extrajo una muestra de médula ósea del paciente y se estudió para confirmar o descartar una hematopoyesis anómala.
La tinción con azul de Prusia (reacción de Perls) de la preparación de médula ósea reveló la presencia de precursores eritroides con un patrón perinuclear típico en forma de anillo de agregados de hierro azul (siderosomas). Estas células reciben el nombre de sideroblastos en anillo. La suma de todos los resultados de las diferentes pruebas de laboratorio apuntaba al diagnóstico de anemia refractaria con sideroblastos en anillo (RARS).