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Calendario científico junio de 2021

¿Puede aparecer el síndrome antifosfolípido como efecto secundario de la hepatitis C?

¿Cuáles son las características clínicas más comunes entre pacientes con síndrome antifosfolípido (SAF) e infección VHC subyacente?

Trombocitopenia, trombosis periférica, ictus, infarto de miocardio y oclusión de vasos renales

Tromboembolismo pulmonar, necrosis cutánea y trombosis capilar (livedo reticularis / pseudovasculitis / púrpura)

Tos, fiebre, resfriado, neumonía, trastornos en el sentido del olfato o el gusto.

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Fundamentación científica

El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (SAF) es un trastorno autoinmune protrombótico que se define por la presencia de trombosis arterial o venosa o morbilidad durante el embarazo en pacientes que muestran una presencia persistente de anticuerpos antifosfolípidos (aPL), sobre todo de los subtipos IgG e IgM, aunque también con mucha menor frecuencia del subtipo IgA. [1] De acuerdo con los criterios de Sapporo revisados, el SAF se diagnostica a partir de criterios clínicos y de laboratorio, que se muestran resumidos en la Tabla 1. Se confirma la presencia de SAF si se cumple al menos uno de los criterios clínicos y uno de los de laboratorio.

Tabla 1 Criterios de clasificación resumidos para el SAF según la clasificación de los criterios de Sapporo y la revisión de Sydney

Criterios clínicos Trombosis vascular Uno o varios episodios de trombosis arterial, venosa o de vasos pequeños en cualquier tejido u órgano (confirmados por técnica de imagen o histopatología)
  Complicaciones en el embarazo Pérdida recurrente de embarazos (transcurridas >10 semanas de la gestación) u ocurrencia de uno o más nacimientos prematuros causados por complicaciones en el embarazo
Criterios de laboratorio Detección de anticoagulante lúpico Anticoagulante lúpico (AL) plasmático en dos ocasiones, distanciadas 12 semanas al menos.
  Detección de anticuerpos anticardiolipinas

Anticardiolipina/antifosfolípido

anticuerpos (ACA/APA) de isotipo IgG o IgM en dos ocasiones distanciadas 12 semanas al menos
  Detección de anticuerpos anti β2 glucoproteína 1 Anticuerpos anti-β2GPI de isotipo IgG e IgM en dos ocasiones distanciadas 12 semanas al menos

El síndrome puede asociarse con la presencia de enfermedad autoinmune (en cuyo caso se denominaría «SAF secundario» o, si no existen pruebas de enfermedad subyacente, se denominaría «SAF primario».

La mayoría de pacientes padecen SAF primario (53 %), mientras que los demás tienen AFS secundario con enfermedades autoinmunes subyacentes como lupus eritematoso sistémico (LES), síndrome tipo lupus, síndrome de Sjödren o artritis reumatoide. Además de las enfermedades autoinmunes primarias, se asocian varias otras enfermedades con la proliferación de anticuerpos antifosfolípidos. La mayoría de ellas son infecciones y trastornos linfoproliferativos.

El tipo de infección más frecuente es de tipo viral, seguido de bacteriana, parasítica y fúngica. Los virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y de la hepatitis C (VHC) son las infecciones más frecuentes de las que se informa primordialmente en casos en que han surgido episodios tromboembólicos en presencia de aPL. [2] Los anticuerpos que se detectan con mayor frecuencia en pacientes con infección por VHC son los ACA y los anti-β2-GPI, sobre todo de los isotipos IgG e IgM.

En la mayoría de casos, estos anticuerpos son transitorios (su detección es posible durante menos de seis meses) y no tienen consecuencias clínicas; pero los pacientes con anticuerpos persistentes muestran a menudo cuadros clínicos que cumplen con los criterios de clasificación de un SAF confirmado. Es llamativo que los anticuerpos anti-β2GPI son más transitorios y sus consecuencias clínicas menores en pacientes negativos para VHC, mientras que en pacientes con VHC parecen estar asociados al cuadro clínico de un SAF persistente o SAF catastrófico (SAFC). [2]

Los pacientes con VHC suelen tener mayor riesgo de desarrollar cuadros clínicos que cumplen los criterios de clasificación de SAFC, y presentan trombocitopenia, trombosis periférica, ictus, infarto de miocardio y oclusión de vasos renales como cuadro clínico principalcomo cuadro clínico principal, que se encuentran también de forma similar en pacientes con SAF. [2]

La cuestión de si los aPL asociados al VHC son responsables de los episodios trombóticos, es decir, de si conducen al desarrollo de SAF (confirmado), o de si existen otras causas de la trombosis ha sido objeto de controversia hasta el momento.

La hipótesis de que los aPL asociados con el VHC son responsables del desarrollo de SAF se basa en el supuesto de que estos anticuerpos se asocian a veces a trombosis en otros entornos clínicos (p. ej., en pacientes con LES primario). [3]

Sin embargo, este supuesto no lo sustentan otros estudios publicados en los que se aduce que, por ejemplo, los anticuerpos ACA pueden detectarse pero solo a titulaciones bajas y, a menudo, sin dependencia de β2GPI (con lo que se considerarían «no patógenos»). Esto último parece no obstante haber sido refutado por la existencia de un número cada vez mayor de informes de pacientes en los que se mostraba que los ACA, LA y anti-β2GPI con consecuencias clínicas pueden presentarse en personas infectadas por VHC, y no tratarse únicamente de un proceso transitorio y no patogénico. [2, 4-6]

Otra hipótesis postula que los aPL son un subproducto de la infección por VHC, pero que no están implicados en la aparición de episodios trombóticos. Se basa en la observación de que, incluso en ausencia de episodios trombóticos, se detectan concentraciones mayores de fragmentos de protrombina F1 + 2 en pacientes con infección por VHC que en los que padecen otra enfermedad subyacente (p. ej., hepatitis B), con independencia de la detección de aPL. Se da entonces por sentado que el propio VHC, con mayor probabilidad que un posible SAF, desempeña un papel en los episodios de trombosis que se presentan en hepatitis crónica, ya que existen indicios de que los virus poseen también características procoagulantes. [7]

Asimismo, los anticuerpos antinucleares, las crioglobulinas, la hipocomplementemia y el factor reumatoide son otros de los signos que se encuentran con frecuencia en pacientes tanto con SAF como con VHC. La crioglobulinemia está estrechamente relacionada con la infección por VHC, pero puede también tener un papel en el desarrollo de rasgos secundarios propios del SAF. [8]

El gran número de casos de pacientes sobre los que se llega a conclusiones en parte polémicas en cuanto a si la infección por VHC podría estar relacionada con la patogénesis del SAF hace que sea difícil formular una recomendación respecto al cribado sistemático de aPL en pacientes con infecciones. Los médicos implicados deben por tanto ser conscientes del posible vínculo en pacientes con signos y síntomas de infección y cuadros clínicos compatibles con SAF. Asimismo, puesto que la mayoría de la literatura sobre la asociación entre SAF y VHC se sitúa en la época en que se trataba con interferón, periodo anterior al salto masivo al tratamiento con antivirales de acción directa (AAD), se desconoce la influencia que los AAD tendrán en esta asociación.

Bibliografía

[1] Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, Derksen RH, De Groot PG, Koike T, Meroni PL, Reber G, Shoenfeld Y, Tincani A, Vlachoyiannopoulos PG, Krilis SA. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006; 4: 295–306.

[2] Noha Abdel-Wahab et al. Systematic Review of Case Reports of Antiphospholipid Syndrome Following Infection. Lupus. 2016 December; 25(14): 1520–1531.

[3] Love PE, Santoro SA. Antiphospholipid antibodies: anticardiolipin and the lupus anticoagulant in systemic lupus erythematosus and in non-SLE disorders: prevalence and clinical significance. Ann Intern Med 1990; 112: 682-698.

[4] Arruda VR, Bizzacchi JM, Metze IL. Hairy cell leukemia and multiple autoimmune manifestations in a human immunodeficiency virus-infected patient. Ann Hematol. 1993; 66:325–7. [PubMed: 7686405]

[5] Brown P, Crane L. Avascular necrosis of bone in patients with human immunodeficiency virus infection: report of 6 cases and review of the literature. Clinical Infectious Diseases. 2001; 32:1221–6. [PubMed: 11283813]

[6] R A Asherson, R Cervera. Antiphospholipid antibodies and infections. Ann Rheum Dis 2003; 62:388–393.

[7] Violi F et al. Letter to the editor: Hepatitis C Virus, Antiphospholipid Antibodies, and Thrombosis. Hepatology. March 1997. 782.

[8] Ramos-Casals M et al. Clinical Features Related to Antiphospholipid Syndrome in Patients with Chronic Viral Infections (Hepatitis C Virus/HIV Infection): Description of 82 Cases. Clinical Infectious Diseases 2004; 38:1009–16.

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