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Calendario científico febrero de 2021

Trombocitopenia inducida por heparina tipo II en pacientes con cáncer

¿Qué hallazgos concomitantes complican un diagnóstico de HIT-II con la «puntuación de las 4 T» en pacientes con cáncer activo?

La trombocitopenia es un hallazgo común en pacientes con cáncer, ya sea por el propio tipo de cáncer o por la terapia.

La quimioterapia puede producir una caída del recuento plaquetario. Por lo tanto, el momento en que aparece la caída del recuento plaquetario debe relacionarse con la administración de heparina y quimioterapia.

La trombosis afecta a pacientes con cáncer aunque reciban tratamiento anticoagulante.

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Fundamentación científica

La trombocitopenia inducida por heparina (HIT) es un efecto secundario del tratamiento con heparina no fraccionada (HNF) o heparina de bajo peso molecular (HBPM) y puede dar lugar a episodios trombóticos [1, 2]. Se debe a la formación de anticuerpos contra un complejo de heparina-factor plaquetario 4 (PF4). La formación de este inmunocomplejo de heparina-PF4 lleva a la activación de las plaquetas sanguíneas, los monocitos y las células endoteliales con la subsiguiente liberación de proteínas procoagulantes y factor tisular [3]. Las reacciones inmunitarias al complejo heparina-PF4 no son infrecuentes en pacientes a los que se administra heparina, pero las complicaciones clínicamente relevantes sí son comparativamente infrecuentes, con una incidencia de hasta el 5 % entre los pacientes hospitalizados expuestos a HNF [1, 4]. La HIT de tipo II puede ser más común en pacientes con cáncer que en aquellos sin enfermedad cancerosa subyacente [5].

La HIT conduce a un estado hipercoagulable que puede causar graves complicaciones arteriales y tromboembólicas venosas asociadas con una morbilidad significativa y una mortalidad de hasta el 30 % [2].

Los métodos más reconocidos para identificar el riesgo de HIT en el entorno clínico son el sistema de puntuación de las «4 T» y el modelo predictivo «HIT Probabilidad de los expertos» (HEP) [6, 7]. La puntuación de las 4 T consta de cuatro factores clínicos:

  1. trombocitopenia,
  2. el momento de aparición de la trombocitopenia con respecto a la exposición a la heparina,
  3. manifestación de la trombosis y
  4. presencia de otros factores causantes de trombocitopenia.

Lamentablemente, las condiciones específicas de los pacientes con cáncer no se incluyeron en el sistema de puntuación de las 4 T ni en el modelo predictivo HEP a la hora de evaluar un riesgo de HIT. Esto puede dificultar una evaluación basada en estos dos métodos.

La trombocitopenia es un hallazgo común en los pacientes con cáncer que está relacionado con la infiltración de la médula ósea, la mielosupresión debido a la quimioterapia o la radioterapia y los procesos de consumo [8]. Asimismo, la infección y los medicamentos no quimioterapéuticos también pueden causar trombocitopenia en pacientes con cáncer. La coagulación intravascular diseminada (CID) es otra causa de trombocitopenia fuertemente asociada con el cáncer y a menudo mimetiza la HIT [9]. El momento en el que el recuento de plaquetas comienza a disminuir debería estar relacionado con el inicio y la duración tanto del tratamiento con heparina como de la quimioterapia, ya que la trombocitopenia es predominante en los pacientes que reciben este tratamiento.

Las tasas de trombosis tampoco son infrecuentes en los pacientes con cáncer, ya sea debido al tratamiento o a la propia enfermedad. El tromboembolismo venoso (TEV) recurrente aparece con frecuencia en pacientes con cáncer, aunque reciban tratamiento anticoagulante, y se atribuye muy probablemente al grave estado de hipercoagulación inducido por el tumor. Por lo tanto, es importante evaluar si el TEV recurrente durante la administración terapéutica de heparina (HNF o HBPM) se relaciona con un subgrupo de pacientes con cáncer y es más bien una HIT que un fracaso del tratamiento [10].

Algunos estudios y publicaciones sugieren el uso de una puntuación de las 4 T ajustada con valores de corte específicos para pacientes con cáncer. Esta puntuación redefinida refleja las peculiaridades clínicas de este grupo de pacientes e idealmente permite pruebas y tratamientos más específicos que con la puntuación convencional de las 4 T [11, 12].

Bibliografía

[1] Hasan M et al. A high-value cost conscious approach to minimize heparin induced thrombocytopenia antibody (hitab) testing using the 4T score. J Thromb Thrombolysis. 2016; 42: 441–6.

[2] Salter BS et al. Heparin-induced thrombocytopenia: a comprehensive clinical review. J Am Coll Cardiol. 2016; 67: 2519–32.

[3] Rauova L et al. Role of platelet surface PF4 antigenic complexes in heparin-induced thrombocytopenia pathogenesis: diagnostic and therapeutic implications. Blood. 2006; 107: 2346–53.

[4] Warkentin TE, Heddle NM. Laboratory diagnosis of immune heparin-induced thrombocytopenia. Curr Hematol Rep. 2003; 2: 148–57.

[5] Prandoni P, Falanga A, Piccioli A. Cancer, thrombosis and heparin-induced thrombocytopenia. Thromb Res. 2007; 120: 137–40.

[6] Lo GK et al. Evaluation of pretest clinical score (4 T’s) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thrombosis and Haemostasis. 2006; 4: 759–65.

[7] Cuker A et al. The HIT Expert Probability (HEP) Score: a novel pre-test probability model for heparin-induced thrombocytopenia based on broad expert opinion. J Thromb Haemost. 2010; 8: 2642–50.

[8] Perry MC. The Chemotherapy Sourcebook. 4th edition; 2008. Lippincott Williams & Wilkins; Philadelphia, USA.

[9] Levi M. Therapeutic options in patients with DIC and cancer. Pathophysiol Haemost Thromb. 2003; 33: 46–7.

[10] Miriovsky BJ, Thomas LO. Heparin-Induced Thrombocytopenia in Cancer. J Natl Compr Canc Netw. 2011 Jul 1; 9(7): 781–7.

[11] Fenelus M, Peerschke EIB. Testing for Heparin-Induced Thrombocytopenia in Cancer Patients. Am J Clin Pathol. August 2018; 150: 116–20.

[12] Wong M et al. Performance of 4T score and heparin-platelet factor 4 antibody in the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia (HIT) in cancer. J Thromb Thrombolysis. 2017; 44: 261–6.

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