Agosto

A sépsis é uma resposta sistémica do organismo a uma disseminação infeciosa não controlada devida a agentes patogénicos invasores. A sépsis tem como principal característica o facto de o organismo danificar o seu próprio tecido e órgãos devido a uma resposta inflamatória excessiva a uma infeção sistémica. Se não for tratada, a sépsis transforma-se, de uma forma impressionantemente rápida, em choque séptico com falha múltipla de órgãos, conduzindo a condições graves que colocam a vida em risco e, potencialmente, resultam na morte.

É de notar que qualquer infeção local, desde uma infeção do trato urinário a uma amigdalite, pode evoluir para sépsis. Os agentes patogénicos e as toxinas correspondentes do local inicialmente infetado conseguem superar os mecanismos de defesa imunitária locais do organismo e entram no sangue periférico circulante.

Um dos grupos de células de defesa de primeira linha da resposta imunitária inata do hospedeiro são os neutrófilos, que aumentam de forma significativa em número e ativação após a infeção local se tornar mais sistémica. Os neutrófilos ativados migram da corrente sanguínea para o tecido infetado. Assim que o alcançam, os neutrófilos podem capturar, engolfar, fagocitar e matar de forma eficaz os micro-organismos invasores [1-3].

Como é que os neutrófilos fazem isto? Ativados e atraídos por várias citocinas de classe CXC (por ex., a interleucina 8), os neutrófilos no tecido infetado formam estruturas tipo rede chamadas "armadilhas extracelulares neutrofílicas" (NET) [1]. Este processo denomina-se "NETose". As NET são produzidas devido à libertação pela célula do seu conteúdo de ácido nucleico, condensado como cromatina, que constitui o principal componente das NET, juntamente com outras proteínas. Em combinação com a secreção dos componentes antimicrobianos do seu grânulo, a formação de NET permite aos neutrófilos capturar, fagocitar e matar as bactérias e agentes patogénicos maiores, como os fungos. Além disto, publicações recentes revelaram o papel importante das NET na articulação da inflamação, imunidade e hemostasia [2, 3]. Estas "armadilhas" aparentam ser estruturas de condensação para a patogénese da coagulação intravascular disseminada (CID) resultando naquilo que é hoje referido como microtrombos — um fenómeno conhecido como imunotrombose [2].

Assim, em condições sépticas, a sobre-estimulação da resposta imunitária do hospedeiro e a falsa sinalização durante o reconhecimento do agente patogénico resultam em neutrófilos sobreativados e, desta forma, em várias NET vasculares [2, 3]. Isto pode causar hipercoagulabilidade durante o choque séptico e resultar em lesões teciduais severas e falência orgânica.

Os dois parâmetros hematológicos do Sysmex XN-Series — a NEUT-RI (intensidade de reatividade dos neutrófilos) e a NEUT-GI (intensidade da granularidade dos neutrófilos) —, indicam a ativação celular dos neutrófilos e podem apoiar o reconhecimento de infeção precoce [3-5, 10].

Resultados numéricos

Os primeiros resultados do XN de uma mulher de 67 anos de idade depois de ter sido diagnosticada com pielonefrite revelaram uma contagem de leucócitos ligeiramente diminuída (3,5 x10³/µl) de manhã. Durante a sua monitorização atenta durante o dia, foi observado, na parte da tarde, que a contagem de leucócitos tinha aumentado para um nível de 24,4 x10³/µl com uma contagem de neutrófilos altamente elevada (21,2 x10³/µl) (sem granulócitos imaturos) e trombocitopenia ligeira. Os marcadores de inflamação bioquímicos clássicos apresentaram-se fortemente elevados, CRP = 195 mg/dl e PCT = 177 µg/l.

Para avaliar a resposta imunitária inata aos agentes patogénicos, poderiam ser considerados, como ajuda ao diagnóstico, vários parâmetros indicativos dos resultados do XN.

NEUT-RI

No canal WDF, os neutrófilos apresentaram uma ativação muito elevada — NEUT-RI = 71,3 FI (FI = intensidade da fluorescência; o intervalo de referência é 39,8 – 51,0 FI [4]) —, enquanto os parâmetros de ativação dos linfócitos, incluindo os linfócitos reativos (RE-LYMP) e os linfócitos sintetizadores de anticorpos (AS-LYMP), não apresentaram qualquer sinal de ativação. Geralmente, isto pode indicar a resposta imunitária inata precoce contra os agentes patogénicos bacterianos [5].

Delta-He

Delta-H_e é a diferença entre o teor de hemoglobina dos reticulócitos (RET-H_e) e o teor de hemoglobina dos eritrócitos maduros (RBC-H_e). Em condições fisiológicas normais, o Delta-H_e é um valor positivo entre + 1,4 pg e + 3,7 pg [6] mas passa a negativo em poucas horas porque existe uma deficiência em ferro devida à inflamação [7]. A sequestração do ferro pela ferritina nos macrófagos restringe a disponibilidade de ferro para os agentes patogénicos que ocorrem a nível extracelular. O mecanismo suprime a disponibilidade do ferro para as células progenitoras eritropoiéticas através da retenção do ferro nos macrófagos. Se o valor de Delta-H_e descer de forma repentina para um valor negativo, pode suspeitar-se de que o doente provavelmente apresenta uma reação de fase aguda ou que pode desenvolver uma situação de infeção severa [8]. Danielson et al. observaram uma correlação do Delta-He com os marcadores bioquímicos IL-6 e hs-CRP [9].

Durante a primeira medição da amostra de sangue da doente, foi observado um valor de Delta-H_e normal (Delta-H_e = 2,9 pg). No entanto, os resultados ao longo dos dias que sese uiram mostraram uma tendência decrescente forte e o valor de Delta-H_e passou a negativo.

O diagnóstico de sépsis bacteriana foi confirmado por uma cultura de sangue positiva para Escherichia coli com origem na pielonefrite anterior. Foi iniciado imediatamente o tratamento com antibiótico juntamente com a administração de soro intravenoso e outras intervenções médicas.

Plaquetas e IPF

Os resultados das plaquetas evidenciaram trombocitopenia ligeira no momento da medição quando se suspeitava de sépsis e diminuíram ainda mais com o passar do tempo. O desenvolvimento de trombocitopenia durante a sépsis é complexo, envolve vários fatores e está associado

a um mau prognóstico em doentes em estado crítico. Por exemplo, a disfunção endotelial é uma consequência importante da sépsis e tem um papel fundamental na ativação e consumo das plaquetas.

A fração de plaquetas imaturas (IPF) é um parâmetro plaquetário que reflete o rácio de plaquetas jovens imaturas na contagem total de plaquetas. Os estudos realizados nos últimos anos sugerem que a IPF pode fornecer informações clinicamente relevantes sobre a atividade inflamatória e o prognóstico da doença [10-12]. No contexto da sépsis, um estudo recente realizado com doentes em estado crítico sugeriu que a IPF aumenta antes da sépsis se manifestar clinicamente e pode fornecer informações clínicas importantes para prever o risco de desenvolvimento de infeções sistémicas clinicamente evidentes [13].

A tabela apresenta os parâmetros hematológicos e bioquímicos selecionados da doente durante a sua permanência na unidade de cuidados intensivos.

Interpretação do diagrama de dispersão

A parte interessante desta vista é a dinâmica da nuvem de neutrófilos (azul-claro) ao longo do período de tempo. Os neutrófilos são das primeiras células da resposta imunitária inata a combater as infeções bacterianas. A mudança morfológica na granulação e a atividade metabólica dos neutrófilos ativados é refletida pelos parâmetros NEUT-GI e NEUT-RI do XN. Isto pode também ser observado na forma da nuvem dos neutrófilos (por ex., alongamento da nuvem devido ao aumento da atividade de fluorescência). A inflamação sistémica aumenta a produção de novo de neutrófilos e reforça a mobilização dos neutrófilos imaturos na circulação, um fenómeno conhecido como "granulopoiese de emergência" [14]. Isto pode também ser observado no caso desta doente quando se constata o aumento rápido de neutrófilos e o aumento subsequente dos granulócitos imaturos (azul-escuro) nos diagramas de dispersão.

Este caso foi partilhado pelos nossos clientes da Klinisk kemi (departamento de química clínica) na região de Skåne, Suécia. Agradecemos aos nossos clientes a contribuição para o nosso calendário científico.

Vista do diagrama de dispersão cumulativo para os diagramas de dispersão WDF (linha superior) e os diagramas de dispersão WNR (linha inferior) da doente durante a sépsis

Referências

[1] Brinkmann V et al. (2004): Neutrophil extracellular traps kill bacteria. Science. 303(5663):1532‐1535.

[2] Delabranche X et al. (2017): Evidence of Netosis in Septic Shock-Induced Disseminated Intravascular Coagulation. SHOCK. 47(3):313-317.

[3] Stiel L et al. (2016): Neutrophil Fluorescence: A New Indicator of Cell Activation During Septic Shock-Induced Disseminated Intravascular Coagulation. Crit Care Med. 44(11): e1132–36.

[4] Cornet E et al. (2015): Contribution of the new XN-1000 parameters NEUT-RI and NEUT-WY for managing patients with immature granulocytes. Int J Lab Hematol. 37(5): e123-6.

[5] Ustyantseva M et al. (2019): Innovative Technologies in the Evaluation of the Neutrophil Functional Activity in Sepsis. Sysmex Journal International. 29(1): 8.

Sysmex Journal International: https://www.sysmex.co.jp/en/products_solutions/library/journal/index.html

[6] van Pelt LJ et al.: Manuscript in preparation.

[7] Interview with Adjunct Professor Dr Mathias Zimmermann, specialist in laboratory medicine and Head Physician of the Central Department for Laboratory Medicine at the DRK (German Red Cross) hospitals in Berlin. Accessed on 18.06.2020 https://www.sysmex-europe.com/n/academy/knowledge-centre/expert-interviews/haematology/tracing-iron-deficiency-part-1.html

[8] Weimann A et al. (2016): Delta-H_e, Ret-H_e and a New Diagnostic Plot for Differential Diagnosis and Therapy Monitoring of Patients Suffering from Various Disease-Specific Types of Anemia. Clin Lab. 62(4): 667.

[9] Danielson K et al. (2014): Delta-H_e: A novel marker of inflammation predicting mortality and ESA response in peritoneal dialysis patients. Clin Kidney J. 7(3): 275-281.

[10] Hong KH et al. (2009): Prognostic Value of Immature Platelet Fraction and Plasma Thrombo-poietin in Disseminated Intravascular Coagulation. Blood Coagul Fibrinolysis. Sep;20(6):409-14.

[11] Hubert RME et al. (2015): Association of the immature platelet fraction with sepsis diagnosis and severity. Sci Rep. 5: 8019.

[12] Muronoi T et al. (2016): Immature platelet fraction predicts coagulopathy-related platelet consumption and mortality in patients with sepsis. Thromb Res. 144: 169-75.

[13] Buoro S et al. (2018): Innovative haematological parameters for early diagnosis of sepsis in adult patients admitted in intensive care unit. J Clin Pathol. 71(4): 330.

[14] Hong CW (2017): Current Understanding in Neutrophil Differentiation and Heterogeneity. Immune Netw. 17(5):298-306.

Calendario Científico 2020

Explore our monthly cases