Os doentes com infeções respiratórias em estado crítico podem desenvolver uma síndrome da dificuldade respiratória aguda (SDRA), uma complicação severa e potencialmente fatal. Assim, os médicos necessitam de ferramentas de prognóstico fiáveis para conseguir prever de forma precoce os desfechos respetivos [1].

Os eritrócitos nucleados são as células precursoras dos eritrócitos e não estão presentes no sangue periférico dos adultos saudáveis. Em condições de stress hematopoiético, os eritrócitos nucleados podem ser encontrados ao nível do sangue periférico, uma vez que a medula óssea também liberta a linhagem eritrocitária em estádios mais prematuros. A presença de eritrócitos nucleados no sangue de doentes em estado crítico está geralmente associada a uma mortalidade mais elevada [2]. De notar que, durante o tratamento em cuidados intensivos, os doentes positivos para a presença de eritrócitos nucleados apresentaram níveis de oxigénio significativamente inferiores aos dos doentes negativos para a presença de eritrócitos nucleados [3]. É sabido que uma tensão parcial de oxigénio inferior é indicadora da presença futura de eritrócitos nucleados. Para além disso, os dados de doentes com SDRA em estado crítico sugerem que os eritrócitos nucleados são igualmente preditivos da mortalidade por SDRA [4]. Adicionalmente, em doentes com pancreatite aguda, os granulócitos imaturos (IG) podem facilitar a identificação de doentes com risco elevado de desenvolverem SDRA [5]. Considerou-se que os IG poderiam ser um indicador potencial da incidência de SDRA e que este parâmetro apresentou um valor preditivo similar (ou superior) a outros biomarcadores.

A recente pandemia por SARS-CoV-2 aumentou a pressão sobre hospitais e, em particular, sobre as unidades de cuidados intensivos, devido ao número crescente de doentes internados com COVID-19.

Para enfatizar este constrangimento e apoiar os hospitais na gestão dos doentes com COVID-19, foi desenvolvida uma escala de pontuação para o prognóstico da COVID-19 [1]. A pontuação é baseada em 10 variáveis, direta ou indiretamente disponibilizadas pelos analisadores XN-Series, que são ponderadas através de pontos, de acordo com o resultado medido (ver Tabela 1).

Os valores de pontuação gerados durante os primeiros 3 dias do internamento hospitalar podem prever a severidade clínica em doentes com COVID-19 ao longo das duas semanas seguintes. Foi demonstrada a superioridade do desempenho desta pontuação por comparação com os parâmetros individuais ou razões de parâmetros.

Tabela 1 Resumo das variáveis hematológicas utilizadas para a pontuação de prognóstico da COVID-19.

Variáveis

Variáveis
primárias

Razão de granulócitos imaturos para linfócitos: IG/L*100

Razão de neutrófilos para linfócitos: N/L

Monócitos reativos como percentagem de monócitos: RE-MONO/M

Linfócitos sintetizadores de anticorpos como percentagem dos linfócitos: AS-LYMPH/L

Diferença de hemoglobina equivalente entre reticulócitos e eritrócitos maduros: Delta-He

Eritrócitos nucleados: NRBC

Variáveis secundárias

Hemoglobina: HGB

Percentagem de células hipocrómicas: Hypo-He

Contagem de plaquetas: PLT

Medição da fração de plaquetas imaturas: IPF

Resultados numéricos

Um doente do sexo masculino com 56 anos foi hospitalizado devido a fortes sintomas associados com a infeção por COVID-19. O desenvolvimento dos parâmetros hematológicos medidos pelo analisador XN-Series foi observado ao longo de um período de 33 dias.

Na admissão (dia 0) os resultados do hemograma completo revelaram resultados quase normais, apresentando valores ligeiramente acima dos intervalos de referência apenas para os eritrócitos, hemoglobina e hematócrito. O leucograma diferencial automático apresentou uma distribuição normal, excetuando a presença de alguns linfócitos com sinais de fluorescência aumentada visíveis na porção superior do diagrama de dispersão WDF.

Logo no 2º dia foi notada uma leucocitose (leucócitos 14,65 x 10³/µl) com neutrofilia. Contudo, os neutrófilos não apresentaram sinais de ativação (NEUT-RI 42,6 FI, NEUT-GI 153,6 SI dentro dos intervalos de referência [6]).

No 4º dia, a contagem de leucócitos atingiu 17,89 x 10³/µl, e o analisador indicou a presença de IG através do sinalizador da presença de IG (‘IG Present’), uma vez que a percentagem destas células aumentou para 5,1%.

A leucocitose desenvolveu-se para valores ainda superiores ao longo do tempo, alcançando níveis de 20,00 x 10³/µl no 11º dia e > 30,00 x 10³/µl no 17º dia, com presença de IG. Ao longo destas três semanas, os eritrócitos, hemoglobina e hematócrito baixaram continuamente, ao passo que as plaquetas permaneceram dentro do intervalo de referência, apesar de apresentarem uma tendência decrescente. No 24º dia, foi registada pela primeira vez uma presença significativa de eritrócitos nucleados, com 280 células/µl (0,7%) bem como um aumento da ativação neutrofílica (NEUT-RI). A presença de cerca de 2% de eritrócitos nucleados foi registada durante seis dias consecutivos até que se verificou um aumento extraordinário:

31º dia: 11% eritrócitos nucleados
32º dia: 47,2% eritrócitos nucleados
33º dia: 116,5% eritrócitos nucleados

No 26º dia, observou-se, pela primeira vez, um nível de plaquetas inferior a 100 x 10³/µl, alcançando o nadir no 33º dia, com um valor de 31 x 10³/µl. Uma meta-análise de Lippi et al. constatou que a contagem de plaquetas pode ser um parâmetro laboratorial simples, económico, rápido e frequentemente disponível que pode diferenciar de forma clara a severidade em doentes com COVID-19. Para além disso, observou-se que a trombocitopenia também está associada a um risco três vezes superior de severidade em doentes com COVID-19 [7].

Tendências ao longo do tempo para leucócitos, eritrócitos nucleados e plaquetas

Interpretação do diagrama de dispersão

Os analisadores XN-Series não fornecem apenas os valores absolutos e as percentagens das contagens celulares, mas também os parâmetros indicadores de ativação celular. Tal deve-se à medição da intensidade luminosa da fluorescência lateral (SFL) dos canais WBC e WDF, indicando um aumento da atividade do ARN no citoplasma leucocitário. Os analisadores Sysmex fornecem um conjunto de parâmetros indicadores da ativação celular:

Ativação dos neutrófilos: intensidade de reatividade dos neutrófilos (NEUT-RI) e intensidade da granularidade dos neutrófilos (NEUT-GI)
Ativação de linfócitos: linfócitos reativos (RE-LYMP) e linfócitos sintetizadores de anticorpos (AS-LYMP)
Ativação de monócitos: monócitos reativos (RE-MONO)*

Observou-se a presença de neutrofilia a partir do 2º dia. Contudo, apenas se observou ativação neutrofílica (NEUT-RI) no 24º dia. Já na admissão, podiam ser reconhecidos linfócitos com maior fluorescência no diagrama de dispersão do canal WDF deste doente. Está descrito em publicações que, apesar de se observar um decréscimo na contagem de leucócitos, pode ocorrer um aumento em certas subpopulações linfocitárias em doentes com COVID-19. Por exemplo, Martens et al. descrevem um aumento dos parâmetros RE-LYMP, AS-LYMP e de células de linfócitos com elevada fluorescência (HFLC) em doentes com COVID-19 em comparação com doentes de controlo [8].

Adicionalmente, aquando do internamento do doente, a população de monócitos (verde) apresenta um sinal de fluorescência aumentado, visível através de uma tendência crescente da população no diagrama de dispersão WDF (ver linha vertical azul para efeitos de comparação). Pode ser colocada a hipótese de que tal reflete o estado de ativação dos monócitos [8].

Alguns casos publicados descrevem reações leucoeritroblásticas definidas como células eritroides e mieloides imaturas em circulação no sangue periférico de doentes com infeções COVID-19 [9,10]. Na amostra de sangue do doente apresentado, observou-se a presença de eritrócitos nucleados no 24º dia após o internamento no diagrama de dispersão WNR, seguida de um aumento drástico no 31º, 32º e 33º dias do período de observação. Para além disso, estava presente um número elevado de granulócitos imaturos (mielócitos e promielócitos).

*O parâmetro RE-MONO é um parâmetro de serviço que foi disponibilizado na versão 22.16 do software XN IPU e que pode ser transmitido através do Extended IPU ou LIS.

Dados ao longo do tempo dos diagramas de dispersão WNR e WDF

Referências

[1] Linssen J et al. (2020): A novel haemocytometric COVID-19 prognostic score developed and validated in an observational multicentre European hospital-based study. Elife. 9:e63195.

[2] Stachon A et al. (2006): Poor prognosis indicated by nucleated red blood cells in peripheral blood is not associated with organ failure of the liver or kidney. Clin Chem Lab Med. 44(8):955–961.

[3] Kuert S et al. (2011): Association of nucleated red blood cells in blood and arterial oxygen partial tension. Clin Chem Lab Med. 49(2):257–263.

[4] Menk M et al. (2018): Nucleated red blood cells as predictors of mortality in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS): an observational study. Ann Intensive Care. 8(1):42–53.

[5] Huang Y et al. (2019): Immature granulocytes: A novel biomarker of acute respiratory distress syndrome in patients with acute pancreatitis. J Crit Care. 50:303–308.

[6] Cornet E et al. (2015): Contribution of the new XN-1000 parameters NEUT-RI and NEUT- WY for managing patients with immature granulocytes. Int J Lab Hematol. 37(5):e123–126.

[7] Lippi G et al. (2020): Thrombocytopenia is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) infections: A meta-analysis. Clin Chim Acta. 506:145–148.

[8] Martens R et al. (2021): Hemocytometric characteristics of COVID-19 patients with and without Cytokine Storm Syndrome on the Sysmex XN-10 hematology analyzer. Clin Chem Lab Med. 59(4):783–793.

[9] Mitra A et al. (2020): Leukoerythroblastic reaction in a patient with COVID‐19 infection.
Am J Hematol. 95(8):999–1000.

[10] Milanesio M et al. (2021): Leukoerythroblastic reaction associated with COVID-19 infection. Case report. Rev Fac Cien Med Univ Nac Cordoba. 78(1):64–67. Article in Spanish.

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