Calendário científico novembro 2021

Doentes imunocomprometidos ou enfraquecidos, tais como doentes oncológicos sob quimioterapia, são frequentemente ameaçados por infeções hospitalares. Os fungos são uma das causas comuns das chamadas infeções ‘nosocomiais’, especialmente a Candida albicans ou outras subespécies do género Candida [1].

Habitualmente, os fungos Candida spp., que pertencem à família das leveduras, colonizam a pele e mucosa, não provocando lesões em pessoas saudáveis. Pelo contrário, em doentes imunocomprometidos, os fungos Candida spp. podem proliferar e entrar na corrente sanguínea, conduzindo a infeções invasivas severas, sendo provável que o estado dos doentes se deteriore em sépsis, caso não sejam tratados atempadamente. Para além disso, as leveduras formam frequentemente biofilmes na superfície de cateteres e de outros acessos, permitindo a entrada de microrganismos na corrente sanguínea do hospedeiro. Curiosamente, a sépsis micótica está associada a uma letalidade mais elevada (de até 50%) do que a sépsis bacteriana [1, 2] sendo, como tal, o seu peso em termos de cuidados de saúde considerado grave, com elevados custos associados.

Está descrito que os neutrófilos têm uma função ambivalente em doentes com sépsis micótica [2]. Coordenam a resposta imunitária inata, que contribui para combater o organismo patogénico invasor. No entanto, a sua capacidade potente para ativar o sistema imunitário é um fator desencadeante essencial no desenvolvimento de sépsis e choque sético. Os neutrófilos expressam recetores de reconhecimento para as leveduras e hifas e podem também formar redes de cromatina extracelulares para reter os fungos. Por outro lado, os monócitos, o segundo tipo de células mais abundante da imunidade inata, não apresentam atividade antifúngica potente comparável [2].

Tipicamente, são administrados antifúngicos, como o fluconazol, após uma hemocultura positiva para Candida spp. O crescente número de estirpes não albicans resistentes, tais como a Candida auris resistente está a transformar-se numa ameaça severa. Assim, a realização do antibiograma respetivo é recomendada e a importância de programas de gestão de antibióticos e doenças infecciosas é, mais uma vez, destacada [3].

A primeira medição de uma amostra de sangue de um doente no analisador XN-Series revelou um número normal de leucócitos (WBC 10,13 x 10⁹/l), anemia (RBC 1,43 x 10¹²/l, HGB 7,9 g/dl ou 4,4 mmol/l) e trombocitopenia (PLT 96 x 10⁹/l).

Analisando os diagramas de dispersão WNR, WDF e WPC, pode ser notada uma forte interferência. Foram detetadas nuvens anómalas do lado esquerdo do diagrama de dispersão WNR, em torno da zona de resíduos (azul escuro), que foram classificadas de forma parcialmente equívoca como eritrócitos nucleados (nucleated red blood cells, NRBC). No diagrama de dispersão WDF, a separação de linfócitos e monócitos é aproximadamente normal, contudo, ocorreu uma interferência entre a zona de resíduos e a dos neutrófilos, não sendo possível uma separação clara. Consequentemente, o analisador apresentou a mensagem ‘WBC Abn Scattergram’ (diagrama de dispersão WBC anómalo) e não foi facultado o resultado numérico para o diferencial. Nestes casos, deve ser realizado e analisado um esfregaço sanguíneo.

Apesar de o analisador não ter sido concebido para detetar fungos, a dimensão inferior das leveduras e a sua forma menos granular, comparativamente com os leucócitos, justifica a sua localização nos diagramas de dispersão, sugerindo a hipótese de eventual infeção sistémica por leveduras [4].

Foi também anteriormente descrito que as leveduras podem influenciar os resultados obtidos em analisadores hematológicos apenas nos casos em que a concentração fúngica seja anormalmente elevada. Contudo, foi posteriormente concluído que os resultados diferiam entre analisadores e dependendo da espécie de levedura [5]. 

A hemocultura deste doente deu um resultado positivo para Candida albicans e foi, como tal, iniciado o tratamento com fluconazol. Foi realizado posteriormente um controlo, ainda no mesmo dia, que já apresentou diagramas de dispersão WNR e WDF normais. A situação do doente melhorou, apresentando-se sem febre após três dias de tratamento, tendo-se observado também uma gasometria normal e uma hemocultura negativa.

[1] Cheng MF et al. (2005):  Risk factors for fatal candidemia caused by Candida albicans and non-albicans Candida species. BMC Infect Dis 5:22.

[2] Duggan S et al. (2015): Host response to Candida albicans bloodstream infection and sepsis. Virulence. 6(4):316–326.

[3] https://www.cdc.gov/fungal/candida-auris/index.html, visited 21 September 2021.

[4] Gérard D et al. (2020): Abnormal dot plots on current automated blood cell analyzer helped to yeast detection. Clin Case Rep. 8:776–777.

[5] Kim HR et al. (2008): Effects of bacteria and yeast on WBC counting in three automated hematology counters. Ann Hematol. 87:557–562.

[6] Comar SR et al. (2021): Early detection of Candida parapsilosis sepsis in peripheral blood as a result of cytografic changes on the Sysmex XN-3000 hematology analyzer. Int J Lab Hematol. 00:1–4.