Calendário científico julho 2021
O que poderia contribuir adicionalmente para a terapia com AEE existente no sentido de melhorar a produção de eritrócitos do doente?
Vitamina B12
Ferro
Doses aumentadas de EPO
Transfusões sanguíneas
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Informação científica de suporte
Deficiência em ferro e gestão da anemia na doença renal
Na doença renal crónica (DRC), a anemia desenvolve-se a partir de uma eritropoiese deficitária, frequentemente devida à falta de produção de eritropoietina (EPO). A administração de agentes estimulantes da eritropoiese (AEE), tais como eritropoietina humana recombinante (rHuEPO), constitui um tratamento eficiente e pode, potencialmente, retificar completamente a produção deficiente de eritrócitos.
Contudo, uma disponibilidade insuficiente de ferro, provocada por uma deficiência de ferro absoluta ou funcional, limita de forma significativa a eficiência terapêutica da rHuEPO [1]. Assim, é necessária a identificação dos doentes que requerem suplementação adicional de ferro. Demonstrou-se que parâmetros bioquímicos, tais como a ferritina sérica e a saturação da transferrina, são menos exatos na avaliação da deficiência funcional de ferro sob condições inflamatórias [2]. Portanto, várias orientações para a prática clínica propõem os parâmetros percentagem de eritrócitos hipocrómicos e teor de hemoglobina dos reticulócitos na avaliação da deficiência de ferro e aferição dos objetivos para terapia com ferro em doentes com DRC [3, 4].
Até agora, vários estudos demonstraram que o parâmetro hemoglobina reticulocitária equivalente (RET-He) pode ser utilizado para avaliar o objetivo para suplementação de ferro em doentes com DRC sujeitos a hemodiálise [5] e que é um parâmetro útil para avaliar as necessidades de suplementação de ferro durante o tratamento com rHuEPO [3].
Para além disso, em doentes com doença renal terminal (end-stage renal disease, ESRD) sujeitos a diálise peritoneal, foi observada uma correlação entre o parâmetro Delta-He e os marcadores inflamatórios IL-6 e hs-CRP [6]. O estudo revelou ainda uma associação do Delta-He com a resposta ao tratamento com AEE e risco de mortalidade por qualquer causa, sugerindo que poderá ser um marcador útil na avaliação de risco e previsão da resposta ao tratamento com AEE em doentes com ESRD sujeitos a diálise peritoneal.
Resumindo, especialmente em doentes sujeitos a hemodiálise, a utilização do RET-He é vantajosa e permite o ajuste da suplementação com ferro e da terapia com EPO de acordo com as necessidades do doente. Para além do parâmetro RET-He, o parâmetro Delta-He é também de elevado interesse como marcador alternativo de inflamação na previsão da resposta ao tratamento com AEE e na avaliação de risco em doença renal.
Resultados numéricos
Uma vez que se encontra sob hemodiálise, o doente é monitorizado regularmente através de hemograma e medição do parâmetro RET [4]. Revendo os dados cumulativos ao longo de um período de seis meses, a hemoglobina não apresentou o comportamento esperado. Na verdade, apresentou uma tendência decrescente. Também o parâmetro RET-He permaneceu baixo, confirmando que os eritrócitos produzidos recentemente continham menos hemoglobina.
Na última avaliação, o doente estava anémico (HGB = 9,5 g/dl ou 5,9 mmol/l) e a hemoglobina reticulocitária equivalente (RET-He = 16,2 pg ou 1,003 fmol) indicava a presença de reticulócitos hipocrómicos. Para mais detalhes sobre a alteração dos parâmetros hematológicos ao longo do tempo, consultar a tabela abaixo que apresenta os dados cumulativos relativos aos parâmetros eritrocitários e reticulocitários selecionados.
Foi repetido um tratamento com uma dose superior de rHuEPO. Apesar de a contagem absoluta de reticulócitos e de a fração de reticulócitos imaturos (IRF) terem aumentado após este tratamento, o parâmetro RET-He ainda continuou baixo. O valor Delta-He que, em pessoas saudáveis, se encontra habitualmente entre +2 pg e +8 pg [7], permaneceu negativo neste doente, devido à inflamação, ao longo de todo o período de observação. Esta inflamação continuada pode provocar uma má resposta à terapia com AEE, por sua vez associada a um impacto negativo na sobrevivência, quer em doentes hemodialisados (HD) quer em doentes sujeitos a diálise peritoneal (DP) [6].
A suplementação com ferro, em conjunto com a terapia com AEE, poderá garantir uma hemoglobinização adequada dos novos eritrócitos.
A tabela apresenta os dados cumulativos de medição dos parâmetros selecionados.
Parâmetros/datas de medição | 21.06. | 26.08. | 17.10. | 19.11. |
Eritrócitos (x1012/l) | 4.02 | 3.83 | 3.48 | 3.71 |
HGB (g/dL / mmol/L) | 11.3 / 7.0 | 10.6 / 6.6 | 9.5 / 5.9 | 10.2 / 6.3 |
RET# (x109/l) | 103.7 | 114.9 | 116.9 | 151.0 |
RET% (%) | 2.58 | 3.00 | 3.36 | 4.07 |
RET-He (pg / fmol) | 21.9 / 1.362 | 18.8 / 1.167 | 16.2 / 1.003 | 17.3 / 1.074 |
Delta-He (pg / fmol) | - 22.1 / 0.222 | - 31.4 / - 0.314 | - 43.5 / - 0.435 | - 35.1 / 0.351 |
Referências
[1] Miwa N et al. (2010): Usefulness of measuring reticulocyte hemoglobin equivalent in the management of haemodialysis patients with iron deficiency. Int. J. Lab. Hematol. 32(2): 248–255.
[2] Buttarello M et al. (2016): Evaluation of the hypochromic erythrocyte and reticulocyte hemoglobin content provided by the Sysmex XE-5000 analyzer in diagnosis of iron deficiency erythropoiesis. Clin. Chem. Lab. Med. 54(12): 1939–1945.
[3] Maconi M et al. (2009): Erythrocyte and reticulocyte indices in iron deficiency in chronic kidney disease: Comparison of two methods. Scand. J. Clin. Lab. Invest. 69(3): 365–370.
[4] Mikhail A et al. (2017): Renal association clinical practice guideline on Anaemia of Chronic Kidney Disease. BMC Nephrol. 18(1): 345.
[5] Wirawan R et al. (2017): Concordance between Reticulocyte Hemoglobin Equivalent and Reticulocyte Hemoglobin Content in CKD Patients Undergoing Hemodialysis. Acta Med. Indones. 49(1): 34–40.
[6] Danielson K et al. (2014): Delta-He: A novel marker of inflammation predicting mortality and ESA response in peritoneal dialysis patients. Clin. Kidney J. 7(3): 275–281.
[7] Tracing iron deficiency – interview with Adjunct Professor Dr Mathias Zimmermann, Head Physician of the Central Department for Laboratory Medicine, German Red Cross hospitals Berlin, Germany. 05 May 2021. https://www.sysmex-europe.com/n/academy/knowledge-centre/expert-voices/haematology/tracing-iron-deficiency-part-1.html