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Calendário científico outubro 2020

Como é que o esvaziamento axilar dirigido (EAD) pode melhorar o estadiamento após quimioterapia neoadjuvante?

Ao realizar EAD, os gânglios linfáticos com maior probabilidade de albergar metástases apenas podem ser identificados por meios visuais.

A realização de EAD significa que a maioria dos gânglios linfáticos são removidos de forma a melhorar o estadiamento.

A realização de EAD combina a biópsia do gânglio sentinela guiada por um tracer com a remoção do gânglio linfático anteriormente marcado como positivo, reduzindo, assim, a taxa de falsos negativos após a quimioterapia neoadjuvante.

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Informação científica de suporte

A terapêutica sistémica neoadjuvante (NAST) tem vindo a tornar-se mais popular no tratamento de doentes com cancro da mama. Ao contrário da terapêutica sistémica adjuvante, a NAST é realizada antes de qualquer intervenção cirúrgica relacionada com o cancro. O objetivo é a diminuição do estadiamento ou a erradicação da doença, permitindo, desta forma, a realização de uma cirurgia conservadora da mama, em vez de uma mastectomia. Em caso de diagnóstico de gânglios clinicamente positivos (cN+), a administração de NAST tem o objetivo de erradicar o cancro nos gânglios linfáticos, permitindo potencialmente evitar a realização de um esvaziamento axilar (EA) e reduzindo o risco de morbilidades pós-cirúrgicas, tais como linfedema. A resposta patológica completa (pCR) é atualmente considerada como sendo o indicador mais significativo de sucesso da NAST, sendo avaliada no tumor e nos gânglios linfáticos axilares.

De forma a permitir a avaliação exata da resposta na mama e na axila, é essencial que quer o(s) gânglio(s) linfático(s) positivo(s) quer a lesão na mama sejam marcadas antes da realização da NAST para possibilitar a sua correta localização posterior.

Como é que o estadiamento axilar pode ser melhorado no cancro da mama após realização de NAST?

Caso se verifique uma resposta positiva da doente à NAST, é exequível uma abordagem cirúrgica menos radical, por exemplo, biópsia do gânglio sentinela em vez de esvaziamento axilar.

Contudo, a eficácia da biópsia do gânglio sentinela após NAST é controversa, uma vez que a terapia sistémica tem impacto no sistema linfático, o que poderá contribuir para uma migração deficiente de tracer. A principal preocupação são taxas de falsos negativos (TFN) superiores a 10% e uma quantidade baixa de gânglios linfáticos, o que acarreta o risco de que possam passar despercebidos gânglios linfáticos cancerosos, conduzindo a um estadiamento incorreto e, por sua vez, a um tratamento subsequente incorreto (ensaios multicêntricos prospetivos: ACOSOG Z1071, SENTINA, SN FNAC).

Uma primeira medida para diminuir a TFN foi a utilização da abordagem de duplo tracer (por exemplo, radioisótopo + corante azul) e a excisão de mais de dois gânglios sentinela. Muitos estudos internacionais demonstraram que a associação de um segundo tracer a uma técnica padrão (Tc99) melhorou o número de gânglios capturados (> 3) baixando, consequentemente, a TFN. Entretanto, foram disponibilizados os primeiros resultados que demonstram a não inferioridade do tracer magnético Magtrace® como alternativa a esta técnica padrão. [1]

Uma nova tendência promissora para avaliação mais exata da axila inclui a marcação prévia dos gânglios com metástases confirmada por biópsia antes da realização da NAST, de forma a permitir a sua localização segura posteriormente. Quando a biópsia do gânglio sentinela é conjugada com a remoção dirigida do gânglio linfático previamente positivo, um procedimento designado de esvaziamento axilar dirigido (EAD), foi demonstrado que a operação se torna muito mais exata. A TFN comparativamente com a biópsia de gânglio sentinela isolada descrita nos estudos é < 2%. [2] Esta técnica está atualmente em investigação, de forma a gerar mais evidência.

Uma vez detetados e excisados, todos os gânglios linfáticos são examinados para detetar a presença de metástases. O EAD apenas pode ser evitado caso não se detete carga tumoral residual nos gânglios linfáticos. Assim, é essencial um estadiamento exato, o qual requer uma análise altamente sensível e completa, tal como possibilitado pela técnica OSNA (one-step nucleic acid amplification). A técnica OSNA é um ensaio molecular rápido que, ao contrário da histopatologia, permite a análise do gânglio linfático completo, evitando assim que passem despercebidas metástases de pequenas dimensões, as quais são particularmente expectáveis após a realização de NAST. Adicionalmente, os resultados OSNA ficam imediatamente disponíveis durante a cirurgia, permitindo aos cirurgiões tomar decisões completamente informadas durante o procedimento cirúrgico. Esta abordagem permite evitar que as doentes necessitem de se submeter a possíveis segundos procedimentos cirúrgicos, caso a histopatologia pós-operatória revele doença ganglionar residual.

Porque é que é difícil localizar com confiança gânglios linfáticos previamente positivos após a NAST?

Através da NAST pode ocorrer diminuição do tamanho do gânglio, provocando, assim, o deslocamento do dispositivo de marcação para o tecido circundante. [3] Para além disso, a falta de exatidão na deteção é provocada pela visibilidade baixa ou inexistente do marcador devida à fibrose induzida pelo tratamento sistémico. Aquando da realização de ecografia intraoperatória, a qualidade dos resultados de localização depende muito do operador. Podem, assim, existir dificuldades na localização fiável do marcador durante a cirurgia.

É necessário que o marcador se mantenha seguramente em posição e possa ser identificado durante a cirurgia através de um método de deteção fácil, permitindo a localização segura e exata do gânglio linfático previamente positivo após a realização da NAST.

Uma das soluções para esta questão é o marcador magnético Magseed®, com marcação CE e aprovado pela FDA para colocação a longo prazo em tecidos moles. Estudos clínicos em mais de 200 doentes realizados a nível global evidenciaram uma colocação exata, sem migração após implantação e remoção exata. Para além de melhorar os resultados clínicos, oferece ainda uma melhor experiência à doente e promove um agendamento simples a nível da radiologia e bloco operatório.

Quando o marcador Magseed® é utilizado em combinação com o tracer linfático Magtrace®, oferecem a única opção a nível mundial para realização de EAD sem fios e sem radiação.

REFERÊNCIAS

[1] IMAGINE II (to be published 2020)

[2] Caudle et al. (2016): J Clin Oncol. 34: 1072–8.

[3] Hartmann et al. (2018): EJSO. 44:1307–11.

Endomag®, Sentimag® e Magseed® são marcas registadas da Endomagnetics Ltd. www.endomag.com na União Europeia

Magtrace® é uma marca registada da Endomagnetics Ltd no Reino Unido · www.endomag.com

 

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