Calendário científico janeiro 2020
Cancro e trombose
Qual dos tipos de cancro apresenta um risco de TEV mais elevado durante o tratamento sistémico?
Cancro do cólon
Cancro do pâncreas
Cancro da mama
Congratulations!
That's the correct answer!
Sorry! That´s not completely correct!
Please try again
Sorry! That's not the correct answer!
Please try again
Notice
Please select at least one answer
Informação científica de suporte
O tromboembolismo venoso (TEV) associado ao cancro é a segunda maior causa de morte em doentes oncológicos, logo a seguir ao próprio cancro. Os doentes oncológicos podem apresentar um risco de TEV 4 a 7 vezes maior, por comparação com o risco da população em geral. O risco varia consideravelmente de doente para doente e baseia-se em fatores tais como a própria neoplasia, características associadas ao tratamento e ao doente, tal como indicado na Tabela 1.1, 2
Tabela 1 Fatores de risco para TEV associado ao cancro
Grupo | Fator de risco |
Fatores de risco associados ao cancro | |
Local e dimensão do tumor | |
Estádio e grau do tumor | |
Intervalo de tempo após o diagnóstico (até seis meses) | |
Fatores de risco associados ao tratamento | |
Quimioterapia e radioterapia | |
Terapia hormonal | |
Colocação de cateteres venosos | |
Cirurgia | |
Agentes antiangiogénicos | |
Fatores de risco associados ao doente | |
Idade | |
Etnia | |
Sexo | |
Fatores de risco associados ao estilo de vida, tais como tabagismo, obesidade ou imobilidade | |
Estado hormonal | |
História de trombose |
Certos tipos de cancro apresentam maior probabilidade de desenvolver TEV do que outros. Contudo, o cancro da mama é a entidade com maior risco de TEV, o qual ocorre geralmente durante o tratamento sistémico.3
Demonstrou-se que alterações nos parâmetros fisiológicos, tais como elevação do número de plaquetas ou de leucócitos ou redução dos níveis de hemoglobina, são indicativas de TEV associado à quimioterapia.2
Outro parâmetro largamente utilizado é o D-dímero, embora a incidência de TEV associada a níveis elevados de D-dímero varie consoante os diferentes tipos de cancro, sendo a mais elevada encontrada em doentes com cancro colorretal, comparativamente com outros doentes [incidência de TVP 20% (IC a 95% 12–31%) vs. 5% (IC a 95%, 2–12%), respetivamente].4 Em doentes com cancro da mama, os níveis de D-dímero são mais elevados em doentes com envolvimento axilar, comparativamente com doentes sem envolvimento axilar.5 Outro biomarcador que pode refletir o risco de TEV em cancro da mama é o complexo trombina antitrombina (TAT) em plasma, que se encontra aumentado, tal como o D-dímero.6
O fator tecidual (FT), o ativador fisiológico de hemostasia e identificado como promotor da atividade das células estaminais oncológicas, encontra-se também aumentado em doentes oncológicos, sendo libertado para a corrente sanguínea na forma de micropartículas. Os ensaios para determinar o FT incluem a graduação imuno-histoquímica da expressão de FT nas células tumorais, medição do antigénio FT através de ELISA [por exemplo, ZYMUTEST™ Total Tissue Factor (RUO); Hyphen Biomed, uma empresa do Grupo Sysmex; Neuville-sur-Oise, França], atividade pró-coagulante das micropartículas de FT [por exemplo, ZYMUPHEN™ MP-TF (RUO); Hyphen Biomed, uma empresa do Grupo Sysmex; Neuville-sur-Oise, França] ou citometria de fluxo. Alguns estudos indicam uma associação entre a elevação do FT e o TEV, embora esta se limite apenas a alguns tipos de localizações e estádios tumorais (cancro do pâncreas ou do ovário) e não possa ser utilizada para uma predição geral.2
O fragmento F 1+2 da protrombina, o ativador de plasminogénio uroquinase (uPA) e o inibidor-1 do ativador do plasminogénio (PAI-1) encontram-se também associados a um risco elevado de TEV, mas o seu valor preditivo é controverso de acordo com diferentes estudos.7, 8, 9 A Tabela 2 resume a incidência de biomarcadores da coagulação com resultados anómalos em doentes oncológicos.
Tabela 2 Incidência de biomarcadores da coagulação com resultados anómalos em doentes oncológicos de diversas entidades
Biomarcador | Incidência (%) | Intervalo de referência |
D-dímero | 50 – 90 | ≤ 0,5 mg/l FEU |
Fibrinogénio | 40 – 80 | 1,7 – 4,2 g/l |
Complexo TAT | 40 – 70 | < 4 ng/ml |
60 – 80 | < 10 µg/ml | |
Fragmento 1+2 da protrombina | 35 – 55 | 0,069 – 0,229 nmol/l |
Trombocitose | 5 – 80 | 150 – 350 x 109/l |
Os biomarcadores apoiam a predição do risco de desenvolvimento de TEV; contudo, para a sua profilaxia é essencial uma cuidada avaliação e abordagem do doente. Assim, foram estabelecidos vários modelos preditivos que levam em conta os níveis de certos biomarcadores, bem como o tipo de cancro e outras características do doente para dar apoio ao médico na profilaxia do TEV. O modelo mais conhecido, desenvolvido por Khorana et al. é apresentado na Tabela 3.2
Tabela 3 Modelo preditivo de TEV associado à quimioterapia
Características do doente | Pontuação |
Entidade oncológica | |
Risco muito elevado (gástrico, pâncreas) | 2 |
Risco elevado (pulmão, linfoma, ginecológico, bexiga, testículo) | 1 |
Número de plaquetas antes da quimioterapia ≥ 350 x 109/l | 1 |
Concentração de hemoglobina < 100 g/l ou utilização de agentes estimulantes da eritropoiese | 1 |
Número de leucócitos antes da quimioterapia > 11 x 109/l | 1 |
Índice de massa corporal ≥ 35 kg/m2 | 1 |
Pontuação de alto risco: ≥ 3; pontuação de risco intermédio: 1–2; pontuação de baixo risco: 0
É necessária a identificação de novos biomarcadores associados ao TEV para cada neoplasia, de forma a impulsionar o desenvolvimento de sistemas de pontuação específicos para cada tipo de cancro, com uma melhoria do valor preditivo.
Referências
[1] Blom JW, Doggen CJ, Osanto S, Rosendaal FR. (2005): Malignancies, prothrombotic mutations, and the risk of venous thrombosis. JAMA 293(6):715–722.
[2] Alok A. Khorana. (2012): Cancer and Coagulation. Am J Hematol 87:S82–S87.
[3] Cohen AT, Katholing A, Rietbrock S, Bamber L, Martinez C. (2017): Epidemiology of first and recurrent venous thromboembolism in patients with active cancer. A population‐based cohort study. Thromb Haemost 117(1):57–65.
[4] Stender MT, Frokjaer JB, Larsen TB et al. (2009): Preoperative plasma D-dimer is a predictor of postoperative deep venous thrombosis in colorectal cancer patients: A clinical, prospective cohort study with one-year follow-up. Dis Colon Rectum 52:446–451.
[5] Blackwell K, Haroon Z, Broadwater G, Berry D, Harris L, Iglehart JD et al. (2000): Plasma d-dimer levels in operable breast cancer patients correlate with clinical stage and axillary lymph node status. J Clin Oncol 18(3):600–608 (PubMed PMID: 10653875).
[6] Topcu TO, Kavgaci H, Canyilmaz E, Orem A, Yaman H, Us D et al. (2015): The effect of adjuvant chemotherapy on plasma TAT and F 1 + 2 levels in patients with breast cancer. Biomed Pharmacother 73:19–23 (PubMed PMID: 26211577).
[7] Lampelj et al. (2015): Urokinase plasminogen activator (uPA) and plasminogen activator inhibitor type-1 (PAI-1) in breast cancer – correlation with traditional prognostic factors. Radiol Oncol 49(4): 357-364.
[8] Völker et al. (2018): Levels of uPA and PAI-1 in breast cancer and its correlation to Ki67-index and results of a 21-multigene-array. Diagnostic Pathology 13:67.
[9] Ferroni et al. (2014): Plasma Plasminogen Activator Inhibitor-1 (PAI-1) Levels in Breast Cancer – Relationship with Clinical Outcome. ANTICANCER RESEARCH 34:1153–1162.
[10] Mandoj et al. (2018): Observational study of coagulation activation in early breast cancer: development of a prognostic model based on data from the real world setting. J Transl Med 16:129.