Calendário científico outubro 2022

A gestão hematológica do doente (GHD) é um conceito médico centrado no doente que envolve a avaliação da anemia, hemorragia, deficiência de ferro e coagulopatia como fatores de risco para efeitos adversos em doentes cirúrgicos e não cirúrgicos [1]. Assim, a GHD é um pilar fundamental na avaliação de anemias pré-operatórias de cada doente. A questão subjacente é: A medula óssea do doente produz células sanguíneas suficientes para abastecer o organismo, compensar perdas potenciais durante ou após a cirurgia e, em última análise, evitar anemias nosocomiais?

A anemia afeta até um terço da população em geral e a sua apresentação pode ir desde sintomas ligeiros, como fadiga e falta de ar, até à limitação orgânica severa com necessidade de intervenções terapêuticas imediatas [2]. A determinação da presença de situações de anemia é avaliada através do nível de hemoglobina. A deficiência em ferro é a causa mais comum da diminuição do número ou função dos eritrócitos. Contudo, as anemias nosocomiais são uma preocupação crescente [3]. Em caso de anemia nosocomial, os doentes apresentam níveis normais de hemoglobina aquando do internamento (pré-operatório) e perdem uma quantidade significativa de sangue ao longo do seu internamento hospitalar – podendo atingir um nível que ponha em causa a sua saúde.

Para ilustrar e quantificar o âmbito da perda sanguínea, os doentes cardiotorácicos foram monitorizados num hospital nos Estados Unidos da América [3]. O grupo determinou que, ao longo de um internamento hospitalar médio com a duração de uma semana, um doente cardiotorácico é sujeito ao impressionante número superior a 100 testes laboratoriais. Este doente perde em média um volume de 500 ml de sangue – uma quantidade significativa que pode ir até 1 litro, dependendo da severidade da doença e da duração do internamento hospitalar. Em última análise, uma anemia nosocomial com este tipo de desenvolvimento está associada a um aumento das taxas de complicações e mortalidade.

O fenómeno da anemia nosocomial, também chamada de “iatrogénica” afeta cerca de 25% dos doentes internados, independentemente da causa de internamento [4]. Em geral, as anemias são não apenas frequentes, mas também difíceis de identificar. Não existe um parâmetro “único” capaz de refletir diretamente o estado do ferro e da anemia. Por exemplo, em caso de processo inflamatório subjacente, os marcadores como a ferritina não permitem um diagnóstico conclusivo. O parâmetro hematológico RET-He permite uma avaliação em tempo real da disponibilidade de ferro, uma vez que reflete a hemoglobinização dos reticulócitos [4, 5]. Assim, o parâmetro RET-He é um auxiliar na avaliação da anemia do doente durante a fase pré-operatória. Uma identificação precoce da anemia ajuda a fornecer um apoio nutricional (para aumentar o aporte de ferro) ou a administração intravenosa de ferro, estando ambas estas medidas estabelecidas como ferramentas para corrigir a anemia pré-operatória.

A implementação da GHD tem adquirido uma relevância especial por permitir poupar o sangue do doente, bem como a utilização de unidades transfusionais [4, 5]. Esta abordagem inclui programas de otimização de processo para reduzir a frequência e volumes das colheitas de sangue, bem como a utilização de parâmetros eficazes, tais como o parâmetro RET-He.

No nosso caso clínico do mês apresentamos um doente cujo estado de ferro e eritropoiese foram determinados na fase pré-operatória através da utilização de parâmetros eritrocitários avançados do canal RET, que podem ser muito úteis na gestão cuidadosa das necessidades dos doentes ao longo do internamento.

Um homem de 75 anos de idade foi internado para realização de uma artroplastia do joelho devida a uma osteoporose avançada na articulação. Um ano antes tinha já realizado a artroplastia total do primeiro joelho. Na altura, apresentava uma anemia ferropénica (AF) estabelecida, a qual foi detetada antes do procedimento cirúrgico. Assim, foi tratado com agentes estimulantes da eritropoiese (AEE) e com ferumoxitol, um fármaco intravenoso com ferro, com o objetivo de corrigir a AF. Desta vez, foi realizada uma colheita sanguínea prévia que foi analisada para avaliar o estado de ferro pré-operatório.

Sob a premissa de que seria necessária a repetição da gestão pré-operatória do ano anterior, o estado de ferro do doente foi cuidadosamente avaliado. O hemograma completo revelou, de facto, valores diminuídos de eritrócitos e hematócrito. O valor mais importante para determinar a presença de anemia, a hemoglobina, era baixo, mas dentro do intervalo de referência.

Para além disso, o equivalente da hemoglobina dos reticulócitos (RET-He) indicou que o doente apresentava valores de ferro normais. O parâmetro clínico avançado RET-He deteta alterações no estado do ferro da eritropoiese de forma marcadamente precoce [5]. Uma vez que os eritrócitos têm uma esperança de vida de 120 dias, os parâmetros hematológicos clássicos (tais como hemoglobina (HGB), hematócrito (HCT) e eritrócitos (RBC)) permitem apenas uma deteção relativamente tardia das deficiências e alterações no estado do ferro da eritropoiese.

Adicionalmente, a contagem absoluta e a percentagem de reticulócitos do doente encontravam-se dentro dos intervalos de referência, sinalizando que a sua medula óssea funcionou adequadamente, com a produção de uma quantidade razoável de reticulócitos.

Assim, não foi necessária, nesta ocasião, a administração de AEE nem de ferro. Com esta abordagem, o parâmetro RET-He ajuda a evitar intervenções terapêuticas desnecessárias para o doente, apoiando simultaneamente a gestão hematológica do doente.

Tabela: Resultados analíticos de hematologia na determinação da necessidade de terapias pré-operatórias para correção da deficiência de ferro.

[1] WHO (2021): The urgent need to implement patient blood management. Online: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/346655/9789240035744-eng.pdf

[2] WHO (2011): Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Online: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/85839/WHO_NMH_NHD_MNM_11.1_eng.pdf

[3] Koch CG et al. (2013): Hospital-acquired anemia: prevalence, outcomes, and healthcare implications. J Hosp Med. (9):506 – 512.

[4]. Hönemann C et al. (2021): Reticulocyte and Erythrocyte Hemoglobin Parameters for Iron Deficiency and Anemia Diagnostics in Patient Blood Management. A Narrative Review. J Clin Med. 10: 4250 – 4262.

[5] Hönemann C et al. (2021): Reticulocyte Haemoglobin as a Routine Parameter in Preoperative Iron Deficiency Assessment. Endocrinol Metab. 5(1): 154 – 158.

[6] Arbiol-Roca A et al. (2018): Reference intervals for a complete blood count on an automated haematology analyser Sysmex XN in healthy adults from the southern metropolitan area of Barcelona. EJIFCC. 29(1): 48 – 54. Free online: www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5949618/

[7] Toki Y et al. (2017): Reticulocyte hemoglobin equivalent as a potential marker for diagnosis of iron deficiency. Int J Hematol. 106(1): 116 – 125.