Calendário científico julho 2021

Deficiência em ferro e gestão da anemia na doença renal

Na doença renal crónica (DRC), a anemia desenvolve-se a partir de uma eritropoiese deficitária, frequentemente devida à falta de produção de eritropoietina (EPO). A administração de agentes estimulantes da eritropoiese (AEE), tais como eritropoietina humana recombinante (rHuEPO), constitui um tratamento eficiente e pode, potencialmente, retificar completamente a produção deficiente de eritrócitos.

Contudo, uma disponibilidade insuficiente de ferro, provocada por uma deficiência de ferro absoluta ou funcional, limita de forma significativa a eficiência terapêutica da rHuEPO [1]. Assim, é necessária a identificação dos doentes que requerem suplementação adicional de ferro. Demonstrou-se que parâmetros bioquímicos, tais como a ferritina sérica e a saturação da transferrina, são menos exatos na avaliação da deficiência funcional de ferro sob condições inflamatórias [2]. Portanto, várias orientações para a prática clínica propõem os parâmetros percentagem de eritrócitos hipocrómicos e teor de hemoglobina dos reticulócitos na avaliação da deficiência de ferro e aferição dos objetivos para terapia com ferro em doentes com DRC [3, 4].

Até agora, vários estudos demonstraram que o parâmetro hemoglobina reticulocitária equivalente (RET-He) pode ser utilizado para avaliar o objetivo para suplementação de ferro em doentes com DRC sujeitos a hemodiálise [5] e que é um parâmetro útil para avaliar as necessidades de suplementação de ferro durante o tratamento com rHuEPO [3].

Para além disso, em doentes com doença renal terminal (end-stage renal disease, ESRD) sujeitos a diálise peritoneal, foi observada uma correlação entre o parâmetro Delta-He e os marcadores inflamatórios IL-6 e hs-CRP [6]. O estudo revelou ainda uma associação do Delta-He com a resposta ao tratamento com AEE e risco de mortalidade por qualquer causa, sugerindo que poderá ser um marcador útil na avaliação de risco e previsão da resposta ao tratamento com AEE em doentes com ESRD sujeitos a diálise peritoneal.

Resumindo, especialmente em doentes sujeitos a hemodiálise, a utilização do RET-He é vantajosa e permite o ajuste da suplementação com ferro e da terapia com EPO de acordo com as necessidades do doente. Para além do parâmetro RET-He, o parâmetro Delta-He é também de elevado interesse como marcador alternativo de inflamação na previsão da resposta ao tratamento com AEE e na avaliação de risco em doença renal.

Uma vez que se encontra sob hemodiálise, o doente é monitorizado regularmente através de hemograma e medição do parâmetro RET [4]. Revendo os dados cumulativos ao longo de um período de seis meses, a hemoglobina não apresentou o comportamento esperado. Na verdade, apresentou uma tendência decrescente. Também o parâmetro RET-He permaneceu baixo, confirmando que os eritrócitos produzidos recentemente continham menos hemoglobina.

Na última avaliação, o doente estava anémico (HGB = 9,5 g/dl ou 5,9 mmol/l) e a hemoglobina reticulocitária equivalente (RET-He = 16,2 pg ou 1,003 fmol) indicava a presença de reticulócitos hipocrómicos. Para mais detalhes sobre a alteração dos parâmetros hematológicos ao longo do tempo, consultar a tabela abaixo que apresenta os dados cumulativos relativos aos parâmetros eritrocitários e reticulocitários selecionados.

Foi repetido um tratamento com uma dose superior de rHuEPO. Apesar de a contagem absoluta de reticulócitos e de a fração de reticulócitos imaturos (IRF) terem aumentado após este tratamento, o parâmetro RET-He ainda continuou baixo. O valor Delta-He que, em pessoas saudáveis, se encontra habitualmente entre +2 pg e +8 pg [7], permaneceu negativo neste doente, devido à inflamação, ao longo de todo o período de observação. Esta inflamação continuada pode provocar uma má resposta à terapia com AEE, por sua vez associada a um impacto negativo na sobrevivência, quer em doentes hemodialisados (HD) quer em doentes sujeitos a diálise peritoneal (DP) [6]. 

A suplementação com ferro, em conjunto com a terapia com AEE, poderá garantir uma hemoglobinização adequada dos novos eritrócitos.

A tabela apresenta os dados cumulativos de medição dos parâmetros selecionados.

[1] Miwa N et al. (2010): Usefulness of measuring reticulocyte hemoglobin equivalent in the management of haemodialysis patients with iron deficiency. Int. J. Lab. Hematol. 32(2): 248–255.

[2] Buttarello M et al. (2016): Evaluation of the hypochromic erythrocyte and reticulocyte hemoglobin content provided by the Sysmex XE-5000 analyzer in diagnosis of iron deficiency erythropoiesis. Clin. Chem. Lab. Med. 54(12): 1939–1945.

[3] Maconi M et al. (2009): Erythrocyte and reticulocyte indices in iron deficiency in chronic kidney disease: Comparison of two methods. Scand. J. Clin. Lab. Invest. 69(3): 365–370.

[4] Mikhail A et al. (2017): Renal association clinical practice guideline on Anaemia of Chronic Kidney Disease. BMC Nephrol. 18(1): 345.

[5] Wirawan R et al. (2017): Concordance between Reticulocyte Hemoglobin Equivalent and Reticulocyte Hemoglobin Content in CKD Patients Undergoing Hemodialysis. Acta Med. Indones. 49(1): 34–40.

[6] Danielson K et al. (2014): Delta-He: A novel marker of inflammation predicting mortality and ESA response in peritoneal dialysis patients. Clin. Kidney J. 7(3): 275–281.

[7] Tracing iron deficiency – interview with Adjunct Professor Dr Mathias Zimmermann, Head Physician of the Central Department for Laboratory Medicine, German Red Cross hospitals Berlin, Germany. 05 May 2021. https://www.sysmex-europe.com/n/academy/knowledge-centre/expert-voices/haematology/tracing-iron-deficiency-part-1.html