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Calendário científico fevereiro 2021
Trombocitopenia induzida pela heparina tipo II em doentes oncológicos
Que achados concomitantes complicam um diagnóstico de TIH-II com a "classificação 4T" em doentes com cancro ativo?
A trombocitopenia é um achado frequente nos doentes oncológicos, quer seja devida ao próprio tipo de cancro ou à terapia.
A queda da contagem de plaquetas pode ser causada pela quimioterapia. Portanto, o momento da queda da contagem de plaquetas tem de estar relacionado com a administração de heparina e quimioterapia.
A trombose ocorre nos doentes oncológicos mesmo quando é administrada terapia anticoagulante.
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Informação científica de suporte
A trombocitopenia induzida pela heparina (TIH) é um efeito indesejável do tratamento com heparina não fracionada (HNF) ou heparina de baixo peso molecular (HBPM) e pode resultar em eventos trombóticos [1, 2]. É causada pelo desenvolvimento de anticorpos dirigidos contra um complexo formado por heparina e fator plaquetário 4 (FP4). A formação deste complexo imunológico heparina-FP4 resulta na ativação das plaquetas sanguíneas, dos monócitos e das células endoteliais, com a libertação subsequente de proteínas pró-coagulantes e de fator tecidual [3]. As reações imunológicas ao complexo heparina-FP4 não são pouco frequentes nos doentes a receber heparina, mas as complicações clinicamente relevantes são comparativamente raras, com uma incidência de até 5% entre os doentes internados expostos à HNF [1, 4]. A TIH-II pode ser mais comum nos doentes oncológicos do que naqueles sem uma patologia oncológica subjacente [5].
A TIH é uma patologia hipercoagulável que pode causar complicações tromboembólicas arteriais e venosas severas associadas a morbilidade significativa e a mortalidade até 30% [2].
Os métodos mais amplamente reconhecidos para identificar o risco de TIH em ambiente clínico são o sistema de classificação "4T" e o modelo de predição "HIT Expert Probability" (HEP) [6, 7]. A classificação 4T consiste em quatro fatores clínicos:
- trombocitopenia,
- momento da trombocitopenia em relação à exposição à heparina,
- manifestação de trombose, e
- presença de outros fatores que causam trombocitopenia.
Infelizmente, as condições específicas dos doentes oncológicos não foram contempladas no sistema de classificação 4T nem no modelo preditivo HEP para a avaliação do risco de TIH. Isto pode dificultar a avaliação com base em ambos os métodos.
A trombocitopenia é um achado comum nos doentes oncológicos que está associada à infiltração da medula óssea, à mielossupressão devida à quimioterapia ou radioterapia e a processos de consumo [8]. Mas as medicações para infeções e não quimioterapêuticas podem também causar trombocitopenia nos doentes oncológicos. A coagulação intravascular disseminada (CID) é outra causa de trombocitopenia fortemente associada a malignidade e, muitas vezes, mimetiza a TIH [9]. O momento em que a contagem de plaquetas começa a diminuir deve estar relacionado com o início e a duração do tratamento com heparina e quimioterapia, uma vez que a trombocitopenia é predominante nos doentes a quem é administrado este tratamento.
As taxas de trombose também não são raras nos doentes oncológicos, quer seja devido à terapia ou à própria doença. Mesmo com tratamento anticoagulante, o tromboembolismo venoso (TEV) recorrente ocorre muitas vezes nos doentes oncológicos e, muito provavelmente, é atribuído ao estado hipercoagulável severo induzido pela malignidade. Por conseguinte, é importante avaliar se o TEV recorrente durante a administração terapêutica da heparina (HNF ou HBPM) está relacionado com um subgrupo de doentes oncológicos e se se trata de uma TIH em vez de uma falência do tratamento [10].
Alguns estudos e publicações sugerem a utilização de uma classificação 4T ajustada com valores de corte específicos para os doentes oncológicos. Esta classificação redefinida reflete as peculiaridades clínicas deste grupo de doentes e, idealmente, permite a análise e tratamento mais direcionados do que a classificação 4T convencional [11, 12].
Referências
[1] Hasan M et al. A high-value cost conscious approach to minimize heparin induced thrombocytopenia antibody (hitab) testing using the 4T score. J Thromb Thrombolysis. 2016; 42: 441–6.
[2] Salter BS et al. Heparin-induced thrombocytopenia: a comprehensive clinical review. J Am Coll Cardiol. 2016; 67: 2519–32.
[3] Rauova L et al. Role of platelet surface PF4 antigenic complexes in heparin-induced thrombocytopenia pathogenesis: diagnostic and therapeutic implications. Blood. 2006; 107: 2346–53.
[4] Warkentin TE, Heddle NM. Laboratory diagnosis of immune heparin-induced thrombocytopenia. Curr Hematol Rep. 2003; 2: 148–57.
[5] Prandoni P, Falanga A, Piccioli A. Cancer, thrombosis and heparin-induced thrombocytopenia. Thromb Res. 2007; 120: 137–40.
[6] Lo GK et al. Evaluation of pretest clinical score (4 T’s) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thrombosis and Haemostasis. 2006; 4: 759–65.
[7] Cuker A et al. The HIT Expert Probability (HEP) Score: a novel pre-test probability model for heparin-induced thrombocytopenia based on broad expert opinion. J Thromb Haemost. 2010; 8: 2642–50.
[8] Perry MC. The Chemotherapy Sourcebook. 4th edition; 2008. Lippincott Williams & Wilkins; Philadelphia, USA.
[9] Levi M. Therapeutic options in patients with DIC and cancer. Pathophysiol Haemost Thromb. 2003; 33: 46–7.
[10] Miriovsky BJ, Thomas LO. Heparin-Induced Thrombocytopenia in Cancer. J Natl Compr Canc Netw. 2011 Jul 1; 9(7): 781–7.
[11] Fenelus M, Peerschke EIB. Testing for Heparin-Induced Thrombocytopenia in Cancer Patients. Am J Clin Pathol. August 2018; 150: 116–20.
[12] Wong M et al. Performance of 4T score and heparin-platelet factor 4 antibody in the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia (HIT) in cancer. J Thromb Thrombolysis. 2017; 44: 261–6.
