Guías Europeas de Uroanálisis 2023: Bloque 5 - parte 2 - Química

Para muchos componentes de la orina, se requiere un resultado cuantitativo para el diagnóstico y el seguimiento de los pacientes. Esto solía implicar la recolección de orina cronometrada de 24 horas u otras muestras de orina con tasas de excreción calculadas de los analitos. Como alternativa práctica, se recomienda una medición de referencia para ajustar la excreción de agua (creatinina) y el cálculo de la relación mensurando/creatinina como medición rutinaria de la excreción de proteínas.

El Grupo de Trabajo KDIGO para la Enfermedad Renal Crónica sugiere la detección de la ERC mediante la medición de las concentraciones plasmáticas (sérica) de creatinina u otro marcador glomerular para estimar la tasa de filtración glomerular (TFG), y la albúmina/proteína urinaria, con la siguiente prioridad:

1. cociente albúmina/creatinina en orina (CAO),
2. cociente proteína/creatinina en orina (PCR),
3. análisis de orina con tira reactiva para proteínas totales con lectura automática, o
4. análisis de orina con tira reactiva para proteínas totales con lectura manual.

Las nefropatías glomerulares se caracterizan por una mayor excreción de albúmina, transferrina y, en la etapa avanzada, con fuga no selectiva, además de proteínas de alto peso molecular como la inmunoglobulina G.
La detección de una enfermedad glomerular temprana, como la nefropatía incipiente, requiere una medición de albuminuria más sensible que la medición tradicional de proteínas totales o la tira reactiva. La tasa de excreción de albúmina se eleva años antes de la reducción de la tasa de filtración glomerular (TFG), lo que subraya la importancia de su valor predictivo.

Detección de enfermedades renales con marcadores de proteinuria:

La medición cuantitativa de proteínas marcadoras glomerulares y tubulares es necesaria para la detección precisa de todos los trastornos renales. Un aumento en la excreción de albúmina e IgG en orina, como se observa en la diabetes mellitus, la nefroesclerosis o la glomerulonefritis, refleja un defecto en la permeabilidad de la membrana basal glomerular. Además de la proteinuria, se necesitan recuentos de glóbulos rojos (RBC), glóbulos blancos (GB) y bacterias en la orina para detectar o descartar hematuria o infección urinaria.
La detección sensible de la enfermedad renal en grupos de alto riesgo requiere la medición de la albúmina urinaria y de un marcador tubular en orina, como la α1-microglobulina, para el diagnóstico de la enfermedad renal. La medición de la proteína total en orina sigue siendo importante para la validación de mediciones de proteínas específicas. La estimación de la TFGe es fundamental para el seguimiento de la enfermedad renal detectada.

Principios de medición: Se han aplicado métodos de medición de proteínas totales en orina, como el cloruro de bencetonio y la precipitación con ácido tricloroacético, la fijación de colorantes con azul de bromo-fenol, azul brillante de Coomassie, rojo Ponceau y rojo de pirogalol. La nefelometría y la turbidimetría se han utilizado para la medición de proteínas totales en orina.

Interpretación de los límites superiores de referencia (LIR) en salud: Debido a la dependencia del procedimiento de medición, se citan varios LIR. Como consenso práctico sobre el LIR, se recomiendan 150 mg/día.

Albúmina
Principios de medición: Se aplican nefelometría, turbidimetría, radioinmunoensayo (RIA), inmunoensayo ligado a enzimas (ELISA) u otros procedimientos inmunométricos. Los procedimientos cromatográficos se han utilizado exclusivamente con fines de investigación.
Interpretación: Se recomienda realizar mediciones a partir de muestras de orina de una sola micción, ajustando las concentraciones del mensurando a las de creatinina en orina.

α1-Microglobulina (también llamada proteína HC)
Principios de medición: Se utilizan comúnmente nefelometría, turbidimetría, RIA y ELISA con anticuerpos policlonales.
Interpretación: El coeficiente de variación intraindividual en individuos sanos es del 20 % en promedio entre días.
La α1-microglobulina (30-33 kDa) se produce en el hígado y los linfocitos. Esta glucoproteína se encuentra en suero en forma libre (50 %), unida a albúmina (<10 %) y unida a IgA (40 %).
Solo la forma libre se filtra y reabsorbe en el túbulo proximal en >99 %. Se observan concentraciones elevadas en orina en casos de disfunción tubulointersticial o nefropatías.

Es importante considerar la concentración de orina en enfermedades renales y del tracto urinario inferior, ya que las concentraciones medidas de elementos formes y componentes químicos disueltos en la orina dependen de la diuresis (tasa de volumen de agua). Las tasas de excreción masiva de los mensurandos de diagnóstico se han ajustado tradicionalmente durante un período de recolección definido, pero actualmente, de forma más práctica, se utilizan las relaciones mensurando-referencia de muestras de orina única.

Osmolalidad: La capacidad de concentración renal es una función clave de los túbulos renales y del intersticio, controlada por la hormona arginina-vasopresina. La cantidad recomendada relacionada con la tasa de volumen (diuresis) es la osmolalidad urinaria, que representa la combinación de solutos en la orina. La osmolalidad urinaria depende de la dieta y la ingesta de sales. La osmolalidad es particularmente importante para el diagnóstico básico de trastornos hidroelectrolíticos y diabetes insípida. La osmolalidad también debe medirse cuando es necesario relacionar otras magnitudes urinarias con la excreción de agua, pero los otros analitos de la tasa de volumen son menos precisos.

Densidad: La densidad relativa de la orina está estrechamente relacionada con la osmolalidad. Sin embargo, la correlación entre la densidad relativa (masa volumétrica relativa) y la osmolalidad disminuye en casos de enfermedad, ya que la densidad relativa depende de la concentración de electrolitos, glucosa, fosfato, carbonato y, ocasionalmente, de los medios de contraste radiológico yodo-yodados excretados (tras estudios radiológicos), mientras que la osmolalidad depende de la urea, el amoníaco y los electrolitos.

Creatinina: La creatinina se secreta tubularmente hasta un máximo de aproximadamente el 10 %. La secreción tubular aumenta de forma compensatoria en paralelo con el deterioro de la función renal. La creatinina sérica o plasmática se mide como falsamente alta si su secreción tubular se inhibe, por ejemplo, por fármacos (como trimetoprima, cimetidina, fenofibrato, ritonavir, hidroxicarbamida).

La corrección de la diuresis mediante la concentración urinaria de creatinina para calcular la relación entre el mensurando y la creatinina ha ganado aceptación general a pesar de su problema teórico.

Conductividad: La conductividad es un nuevo analito que se introdujo en los laboratorios clínicos con instrumentos novedosos. Está relacionada con la osmolalidad, ya que ambas dependen de la concentración de sales en la orina. La conductividad parece correlacionarse con la osmolalidad incluso mejor que la creatinina. Sirve como una estimación de la osmolalidad urinaria, junto con las concentraciones de partículas urinarias.

Creatinina: Se recomienda sustituir los métodos basados en la reacción de Jaffe por métodos enzimáticos más específicos para mejorar la estandarización de los resultados. La cromatografía de gases-espectrometría de masas (GC-MS) o la cromatografía líquida seguida de espectrometría de masas (LC-MS) se utilizan como procedimientos de medición de referencia.

Osmolalidad: La osmometría sigue directamente la definición de osmolalidad: se basa en una disminución del punto de congelación o en un aumento del punto de evaporación de las soluciones.
La urea, el amoníaco y los iones monovalentes son los principales responsables de la osmolalidad urinaria.
Con la antidiuresis máxima, la orina alcanza una osmolalidad de aproximadamente 1200 mOsm/kg H₂O. La diuresis máxima puede resultar en una osmolalidad de hasta 50 mOsm/kg H₂O.

Densidad: Los principios de medición incluyen la urometría, refractometría, oscilometría y las tiras reactivas. Cabe destacar que existen marcadas diferencias en la precisión de estos métodos.
La densidad relativa depende principalmente de la glucosa, el fosfato y el carbonato.
En la orina humana, los valores se encuentran en el intervalo de 1,003 a 1,035.

Conductividad: La conductividad urinaria (medida como el flujo de corriente entre dos electrodos) se ha vuelto fácilmente accesible gracias a los citómetros de flujo urinario. Dado que el número de cargas en la orina (fuerza iónica) está relacionado con la concentración urinaria, la conductividad también está relacionada con la excreción de agua. Una ventaja de la conductividad urinaria es que es insensible a la contribución de partículas sin carga y a la presencia de medios de contraste de rayos X a la concentración urinaria. La ingesta dependiente de la dieta afecta la excreción de sal tanto en individuos sanos como en pacientes.

Las mediciones iniciales de las concentraciones séricas (o plasmáticas) de parathormona intacta, calcio, urato, fosfato inorgánico y creatinina o cistatina C (para estimar la TFG) son valiosas, así como el examen de la homeostasis ácido-base, para permitir una evaluación general y el diagnóstico por separado del hiperparatiroidismo, la acidosis tubular renal u otras enfermedades.

Se sugiere que las mediciones importantes en las muestras de orina de 24 horas de pacientes con evaluación metabólica específica incluyan, al menos, el volumen diario excretado, densidad relativa, pH, creatinina, calcio, oxalato, urato/ácido úrico, citrato, magnesio, fosfato inorgánico, amonio y cistina (o análisis de aminoácidos), y posiblemente el sodio y el potasio, según se indique específicamente.

El análisis microscópico de los cristales urinarios es valioso en casos específicos de formación de cálculos renales.

Se han propuesto nuevos marcadores en el ámbito de la genómica, transcriptómica, proteómica, metabolómica, microARN y el ADN libre/modificado.
La detección de IRA durante operaciones importantes o períodos de cuidados intensivos, o después de un tratamiento farmacológico, tiene especial importancia debido a su marcado impacto en el pronóstico del paciente.

Las pruebas diagnósticas para la IRA en la UCI pueden ofrecer un potencial para mejorar la atención al paciente, pero su coste-efectividad sigue siendo muy incierta. La investigación futura debería centrarse también en los mecanismos por los cuales una nueva prueba podría cambiar los procesos de atención actuales en la UCI y las consiguientes implicaciones en cuanto a costes y años de vida asociados a la calidad (AVAC), para justificar su adopción en la práctica clínica.

En los últimos años, la diferenciación de polipéptidos en orina ha abierto nuevas posibilidades diagnósticas. Mediante electroforesis capilar y posterior espectrometría de masas, por ejemplo, MALDI-TOF MS, se han diferenciado más de 2000 polipéptidos diferentes en orina. Diversas enfermedades renales se caracterizan por patrones típicos. Además de la nefropatía por IgA, también se ha descrito el diagnóstico precoz de la nefropatía diabética. Uno de los enfoques es un perfil de 273 péptidos (el denominado clasificador del proteoma CKD273) que varía según la enfermedad subyacente.

La proteómica de muestras de orina se integra fluidamente con aspectos de la metabolómica, la genómica y otras ciencias ómicas. El análisis de la proteómica en orina aún no se ha establecido para su uso rutinario.